Pogosta vprašanja o Medicare

Medicare je zvezni vladni program, ki zagotavlja zdravstveno zavarovanje za ljudi:

• Starost 65 let in več
• Mlajši od 65 let, ki so invalidi
• Ki imajo amiotrofično lateralno sklerozo (ALS)
• Ki imajo trajno ledvično odpoved, ki zahteva dializo ali presaditev ledvice

Program Medicare je sestavljen iz več "delov", ki ponujajo različne ugodnosti, vključno z bolnišničnim zavarovanjem (del A), zdravstvenim zavarovanjem za ambulantne in zdravniške storitve (del B) in kritjem zdravil na recept (del D).

Deli A in B skupaj se imenujejo Original Medicare.

Lahko tudi kupite načrte Medicare Advantage (del C), ki del A in del B - in običajno del D - zavijejo v en načrt.

Če izberete Original Medicare (del A in del B neposredno od zvezne vlade) namesto Medicare Advantage, imate tudi možnost nakupa načrta Medigap, ki bo plačal različne stroške, ki bi jih sicer imeli.

Medicare zagotavlja zdravstveno kritje za skoraj 63 milijonov Američanov, vendar so lahko podatki o pokritosti, upravičenosti in spremembah načrta zmedeni. Spodaj boste našli odgovore na 20 najpogostejših vprašanj.

DELI / NAČRTIZAJETJEDRUGA IMENAAHospitalizacijeBObiski zdravnikov, ambulantne storitveCA, B in včasih DMedicare AdvantageDZajetje zdravil na receptA + BDeli A in B skupajOriginal MedicareMedigapIzvirni stroški Original MedicareDodatno zavarovanje

Kdo je upravičen do Medicare?

AmandaLewis / iStockphoto

Če že prejemate pokojninsko ugodnost pri socialni varnosti ali pri pokojninskem odboru za železnice, ste samodejno upravičeni do Medicare od prvega dne v mesecu, ko dopolnite 65 let.

Če pokojnine še ne prejemate, se lahko za Medicare prijavite tri mesece pred mesecem, ko dopolnite 65 let, pri čemer je kritje na voljo od meseca, ko dopolnite 65 let.

Če ste mlajši od 65 let, ste upravičeni do ugodnosti iz dela A, če:

• Invalidsko zavarovanje za socialno varnost imate že več kot 24 mesecev
• Imate trajno ledvično odpoved (končna ledvična bolezen, ki zahteva stalno dializo ali presaditev ledvice)
• Imate diagnozo amiotrofične lateralne skleroze (ALS)

Viri

• Pregled koristi Medicare
• Medicare & You 2021

Kaj je del A Medicare?

BillPhilpot / iStockphoto

Del Medicare, znan tudi kot program bolnišničnega zavarovanja, pomaga pri kritju stroškov bolnišnične oskrbe v:

• Bolnišnice
• Usposobljeni negovalni objekti (ob predpostavki, da ste imeli vsaj tri dni bolnišničnega bivanja v bolnišnici pred bivanjem kvalificiranega zdravstvenega varstva)
• Objekti za rehabilitacijo
• Ustanove za duševno zdravje in psihiatrično nego

Obsegala bo tudi:

• Storitve oskrbe v hospicu
• Nekatere zdravstvene storitve na domu

Kaj so premije za del A?

1Stockphoto

Če ste upravičeni do Medicare, vam ne bo treba plačevati mesečne premije za del A, če ste vi ali vaš zakonec plačevali davke na izplačane plače Medicare, medtem ko delate vsaj 10 let (40 četrtletij).

Če vi ali vaš zakonec niste delali ali niste plačali dovolj davkov na izplačane plače Medicare, morda niste upravičeni do dela A brez premije.

Vendar lahko del A kupite z mesečno premijo. Premije za leto 2021 stanejo:

• 259 USD, če ste vi / vaš zakonec plačali davke med 30 in 39 četrtletji
• 471 ameriških dolarjev, če ste vi / vaš zakonec plačevali davke za manj kot 30 četrtletij

Tri mesece pred 65. rojstnim dnevom se obrnite na lokalno pisarno za socialno varnost, da se prijavite.

Kaj je del B Medicare?

pkruger / iStockphoto

Del B Medicare je znan tudi kot program zdravstvenega zavarovanja. Na splošno del B zajema dve vrsti storitev:

• Zdravstvene storitve: Sem spada zdravstveno varstvo, ki ga boste morda potrebovali za diagnozo in zdravljenje zdravstvenega stanja. Medicare bo plačeval samo za storitve, ki jih opredeli kot medicinsko potrebne.
• Preventivne storitve: To zajema skrb za preprečevanje bolezni (na primer gripe) ali pomoč pri odkrivanju bolezni v zgodnji fazi, da jo je mogoče obvladovati, preden se poslabša (na primer presejanje raka debelega črevesa).
• Trajna medicinska oprema: Sem spadajo oprema za kisik, invalidski vozički, sprehajalci in druga medicinsko potrebna oprema, ki jo zdravnik predpiše za uporabo v vašem domu.

Kakšna je vrzel v pokritosti dela D?

Diane39 / iStockphoto

Ko je program Medicare Del D (pokritost z drogami) debitiral leta 2006, je bil zasnovan z vrzeljo v pokritosti, znano tudi kot "krofna luknja".

Luknja za krofe se začne, ko ste vi in ​​vaš načrt drog porabili določeno vsoto denarja za pokrita zdravila in se nadaljuje, dokler ne dosežete drugega praga porabe.

Pred uvedbo zakona o dostopni oskrbi (ACA) so morali upravičenci do Medicare plačati celotne stroške svojih zdravil, ko so bili v krofi. Nato je ACA leta 2011 začel zapolniti vrzel in je bila od leta 2020 popolnoma zaprta.

Vpisani v običajne načrte za zdravila zdaj plačujejo 25% stroškov svojih zdravil tako pred kot med luknjo za krofe (po izpolnitvi njihove odbitke, kar znaša največ 445 USD leta 2021).

Vendar luknja za krofe še vedno obstaja glede na to, kako se šteje poraba drog pred in med krofno.

Če želite ugotoviti, kdaj vstopite v luknjo za krofe, se skupni znesek, ki ga vi in ​​vaš načrt zdravljenja plačate za zdravila, kombinira, dokler ne doseže začetnega praga krofne luknje (4.130 USD leta 2021).

Nato morate doseči drugo raven porabe, preden zapustite luknjo za krofe in vstopite v katastrofalno raven pokritosti, ko se bodo stroški vaših zdravil močno zmanjšali, vendar še vedno ne bodo v celoti pokriti.

Ta znesek temelji na plačilu in popustu proizvajalca, ki pokriva večino stroškov vaših zdravil, medtem ko ste v krofi.

Kaj je politika Medigap?

ebstock / iStockphoto

Original Medicare (del A in del B) plača večino vaših zdravstvenih storitev in medicinskega materiala. Kot pri večini zavarovalnih načrtov pa boste imeli lastne stroške.

Za razliko od drugih vrst zdravstvenega zavarovanja, Original Medicare ne omejuje, kako visoki so lahko vaši neposredni stroški.

Lahko kupite zavarovalno polico Medigap, da pokrijete "vrzeli", ki jih je pustil Original Medicare, vključno z:

• Predplačila
• Sozavarovanje
• Odbitki
• Prekomerni stroški, ko obiščete zdravnika, ki pri Medicareju ne "sprejme naloge"

Brez politike Medigap lahko to pomeni precejšnje neposredne stroške.

Nekatere politike Medigapa bodo plačevale tudi nekatere zdravstvene storitve zunaj ZDA, ki v originalni Medicare na splošno sploh niso zajete.

Zavarovanje Medigap (znano tudi kot Medicare Supplement Insurance) je prostovoljno in vi ste odgovorni za mesečne ali četrtletne premije. Medicare ne bo plačal nobenih stroškov za nakup pravilnika Medigap.

Načrte Medigap ponujajo zasebne zdravstvene zavarovalnice. Cene se med zavarovalnicami razlikujejo, vendar so načrti sami poenoteni.

Zvezna pravila ne zahtevajo, da zavarovalnice Medigap nudijo kritje upravičencem Medicare, mlajšim od 65 let, vendar ima večina držav vzpostavljena pravila, ki ljudem v tej skupini zagotavljajo vsaj nekaj dostopa do načrtov Medigap.

Zvezna vlada določa minimalne standarde glede pravil, ki veljajo za načrte Medigap, vendar imajo države različna dodatna pravila in predpise.

Viri Medigap

• Standardizirani načrti
• Izberite Medigap pravilnik
• Poiščite in primerjajte načrte Medigap na svojem območju
• Oglejte si, kako država ureja Medigap

Kakšen je načrt Medicare Advantage?

pkruger / iStockphoto

Medicare Del C, znan tudi kot program Medicare Advantage, vam omogoča, da izberete zdravstveni načrt, odobren s strani Medicare, ki ga ponuja zasebna zavarovalnica.

Večina načrtov Medicare Advantage je upravljanih organizacij za oskrbo (na primer PPO ali HMO), vendar so na nekaterih področjih, ki nimajo zahtev ponudnika omrežja, na voljo zasebni načrti za plačilo storitev.

Načrti Medicare Advantage prejemajo plačila od Medicare, da vam zagotovijo ugodnosti, ki jih zajema Original Medicare, vključno z delom A in delom B. Večina načrtov Medicare Advantage vključuje pokritost z zdravili iz dela D, mnogi pa ponujajo dodatno kritje, na primer:

• Pokritost vida
• Nega sluha
• Zobozdravstvene storitve
• Članstva v telovadnici
• Wellness programi

Več kot tretjina upravičencev Medicare pokriva prek načrta Medicare Advantage.

Čeprav načrti Medicare Advantage na nekaterih območjih države niso na voljo, lahko povprečni upravičenec do Medicare izbira med približno 30 načrti Advantage, med njimi tudi novimi za leto 2021.

Kako je ACA spremenil Medicare?

Zorani / iStockphoto

ACA je v Medicare naredil več sprememb, ki so izboljšale ugodnosti in dostop do preventivne oskrbe za milijone ljudi. Nekatere spremembe so izboljšale tudi dolgoročno finančno stanje programa Medicare.

Nekatere pomembne spremembe, ki neposredno vplivajo na upravičence Medicare, vključujejo:

• Prihranki vrzeli v pokritosti: Od leta 2011 so tisti, ki so dosegli vrzel v pokritosti, začeli prejemati popust na zdravila, medtem ko so bili v vrzeli. Popusti so se vsako leto povečali, dokler leta 2020 pokritost ni bila popolnoma odpravljena.
• Preventivna oskrba: Medicare zdaj plačuje letni pregled, vključno s fizičnim pregledom, in je odpravil vse delitve stroškov za različne priporočene preventivne storitve in preglede.

Kakšne so moje izbire Medicare pri 65 letih?

Obstajata dve glavni možnosti, kako pridobiti Medicare.

• Original Medicare
• Načrt ugodnosti Medicare

Izbira originalne Medicare pomeni:

• Dobite del bolniškega zavarovanja.
• Prejemate del B zdravstvenega zavarovanja.
• Imate možnost, da se vpišete v načrt D dela D.
• Morda boste želeli razmisliti o dodatnem zavarovanju Medicare (Medigap), s katerim boste plačali lastne stroške, ki ustrezajo delom A in B.

Izbira načrta Medicare Advantage pomeni:

• Prednosti dela A in dela B dobite v enem zasebnem načrtu.
• Verjetno bo vključeval pokritost z zdravili na recept iz dela D (leta 2020 je 90% načrtov Medicare Advantage vključevalo del D).
• Plačati boste morali premijo za del B in premijo za vaš načrt Advantage (čeprav približno polovica načrtov Advantage nima premije).
• Ne potrebujete kritja Medigap.

Pomembno je razumeti, da za vpis v Medigap ni letnega okna. Če se vpišete v Medicare Advantage in kasneje preklopite na Original Medicare, boste verjetno morali opraviti zdravstveno zavarovanje, da boste dobili načrt Medigap (pravila se razlikujejo glede na državo).

To pomeni, da je vaša cena in / ali upravičenost do kritja odvisna od vaše zdravstvene anamneze.Upoštevajte, da je brez dodatka Medigap (ali dodatnega kritja iz načrta, ki ga sponzorira delodajalec, ali Medicaid) vaša izpostavljenost v žepu s samo Original Medicare neomejena.

Kaj pomeni "zdravstveno nujno"?

jsmith / iStockphoto

Medicare bo plačeval samo storitve, ki so medicinsko potrebne. Po navedbah Medicare se storitve ali zaloge štejejo za medicinsko potrebne, če:

• So ustrezne in potrebne za diagnozo ali zdravljenje vašega zdravstvenega stanja
• Na voljo so za diagnozo, neposredno oskrbo in zdravljenje vašega zdravstvenega stanja
• Izpolnite standarde dobre medicinske prakse v zdravstveni skupnosti vašega kraja
• Niso namenjeni predvsem vam ali vašemu zdravniku

Katere preventivne storitve so zajete?

iStockphoto

Medicare plača nekatere zdravstvene storitve za preprečevanje bolezni (na primer gripe) ali pomoč pri odkrivanju bolezni v zgodnji fazi, da jo je mogoče obvladati, preden se poslabša (na primer presejanje raka debelega črevesa). Zdravnik vam lahko pove, katere preiskave potrebujete in kako pogosto jih potrebujete.

Kot rezultat ACA imajo včlanjeni v Medicare pregled "Dobrodošli v Medicareju" in brezplačni letni obisk wellnessa ter različne brezplačne preventivne oskrbe.

Katere zaloge za diabetike so zajete?

Del B Medicare zajema nekatere zaloge diabetesa, vključno z:

• Testni lističi za glukozo v krvi
• Monitor glukoze v krvi
• Lancetne naprave in lancete
• Rešitve za nadzor glukoze za preverjanje natančnosti testnih trakov in monitorjev

Medicare lahko omeji, koliko ali kako pogosto dobite te zaloge.

Redna Medicare (tj. Del B) ne zajema insulina, razen če uporabljate insulinsko črpalko. Za druge vrste insulina, brizg in igel boste morali plačati 100%, razen če:

• Včlanite se v načrt zdravil za zdravila Medicare Del D
• ALI imate načrt Medicare Advantage z integrirano pokritostjo z zdravili iz dela D.

Leta 2021 vlada uvaja pilotni program, v katerem sodelujoče zavarovalnice Medicare Part D in Medicare Advantage ponujajo inzulin z doplačili v višini 35 USD mesečno. To naj bi ljudem v programu prihranilo nekaj sto dolarjev letno pri stroških insulina.

Ali Medicare pokriva zobozdravstveno oskrbo?

KLH49 / iStockphoto

Original Medicare ne zajema rutinske nege zob ali večine zobozdravstvenih postopkov, kot so:

• Čiščenja
• Polnila
• Odstranjevanje zob
• Proteze

Medicare Del A lahko plača nekatere zobozdravstvene storitve, ki jih dobite med hospitalizacijo, vključno z nujnimi zobozdravstvenimi operacijami, opravljenimi v bolnišnici. Večina načrtov Medicare Advantage vključuje vsaj osnovne zobozdravstvene ugodnosti - 88% jih je to storilo leta 2020.

Vendar se bodo določene zobne ugodnosti glede na načrt razlikovale, saj gre za dodatno ugodnost, ki jo ponuja zavarovalnica Medicare Advantage, in ni del samega programa Medicare.

Če torej razmišljate o načrtih Medicare Advantage, ki vključujejo zobozdravstvene ugodnosti, boste želeli prebrati drobni tisk, da vidite, katere posebne storitve in ugodnosti so vključene v kritje.

Ali Medicare zagotavlja nego vida?

gchutka / iStockphoto

Medicare krije storitve za diagnostiko in zdravljenje očesnih bolezni tako v zdravniški ordinaciji kot v bolnišnici. To vključuje testiranje in zdravljenje bolezni, kot so degeneracija rumene pege, glavkom in katarakta.

Če imate sladkorno bolezen, Medicare Del B krije stroške letnega pregleda diabetične retinopatije.

Medicare ne krije stroškov:

• Redni testi vida
• Očala
• Kontaktne leče

Po operaciji sive mrene z očesno lečo pa bo Medicare pomagal plačati očala za mreno, kontaktne leče ali očesne leče, ki jih zagotovi oftalmolog.

Večina načrtov Medicare Advantage vključuje pokritost za vsaj nekaj rutinske oskrbe vida.

Kako lahko dobim novo kartico Medicare?

Če imate original Medicare (del A in del B) in ste izgubili kartico, pokličite Medicare na številko 1-800-633-4227 ali obiščite www.socialsecurity.gov/medicarecard. Ko zahtevate nadomestno kartico Medicare prek spleta ali po telefonu, boste potrebovali:

• Vaše ime, kot je prikazano na zadnji kartici socialne varnosti
• Vaša številka socialne varnosti
• Vaš datum rojstva

Nadomestno kartico Medicare bi morali prejeti po pošti v približno 30 dneh. Obiščete lahko tudi vaš lokalni urad za socialno varnost.

Vlada je od aprila 2018. vsem upravičencem poslala nove izkaznice Medicare. Nove izkaznice namesto številk socialne varnosti uporabljajo enolično identifikacijsko številko.

Če ste včlanjeni v načrt Medicare Advantage in ste izgubili kartico, pokličite številko službe za pomoč uporabnika svojega načrta za zamenjavo.

Kaj če rabim zdravilo, ki ni zajeto?

iStockphoto

Po navedbah Medicare, če potrebujete zdravilo, ki ni na seznamu vašega načrta dela D (pokrit seznam zdravil) ali je na seznamu, vendar menite, da bi moralo biti zajeto za nižje doplačilo, lahko storite naslednje:

• Obrnite se na načrt in prosite za izjemo. Verjetno boste morali od zdravnika posredovati informacije o tem, zakaj potrebujete zdravilo, ki ga vaš načrt ne bo zajemal.
• Če vaš načrt izjemo zanika, se lahko pritožite. Vaš načrt D mora vsebovati informacije o tem, kako se pritožiti.

Upoštevajte, da lahko vsako leto v letnem odprtem vpisnem obdobju (od 15. oktobra do 7. decembra) preklopite na drug načrt D.

V tem oknu lahko z orodjem za iskanje načrtov Medicare primerjate vse načrte dela D, ki so na voljo na vašem območju, in ugotovite, koliko bi stala vaša posebna zdravila po posameznem načrtu.

Pomembno je razumeti, da lahko načrt spremeni značilnosti svoje pokritosti iz enega leta v drugo, zato si je vredno prizadevati, da vsako leto aktivno primerjate vse razpoložljive možnosti.

Kaj je formula za zdravila s stopnjami?

1Stockphoto

Droge na obrazcu iz dela D so običajno razvrščene v razrede, vaše plačilo ali sozavarovanje pa se določi glede na raven, na kateri je zdravilo. Tipičen pripravek za zdravila iz dela D vključuje tri do pet stopenj.

• Stopnja 1 ima najnižjo doplačilo in običajno vključuje generična zdravila.
• Stopnja 2 ima višje plačilo kot raven 1 in običajno vključuje prednostna zdravila z blagovno znamko.
• Stopnje 3, 4 in 5 vključujejo zdravila z višjimi lastnimi stroški in lahko vključujejo zdravila z neželeno blagovno znamko in posebna zdravila.

Bolj verjetno je, da imajo droge najvišje stopnje sozavarovanje (odstotek stroškov) in ne doplačilo (pavšalni znesek iz žepa).

Pogosto je zdravilo na višjem nivoju, ker je na voljo podobno, a cenejše zdravilo.

Sem pokrit zunaj ZDA?

Kuriputosu / iStockphoto

Z zelo omejenimi izjemami Original Medicare (dela A in B) na splošno ne pokriva zdravstvenega varstva, ko potujete zunaj ZDA in njihovih ozemelj. državi.

Nekateri načrti Medicare Advantage lahko nudijo koristi po vsem svetu za nujne zdravstvene potrebe. Pred potovanjem izven države se pri načrtu Medicare Advantage pozanimajte o ugodnostih potovanja.

Če veste, da med potovanjem ne boste imeli kritja z Medicare, boste morda želeli razmisliti o nakupu začasne police zdravstvenega zavarovanja.

Kaj, če si ne morem privoščiti premij Medicare?

mipan / iStockphoto

Če potrebujete pomoč pri zdravstvenih stroških in stroških zdravil, vključno s premijami, franšizami in drugimi izdatki, imate na voljo več možnosti:

• Medicaid
• Varčevalni program Medicare
• Dodatna pomoč in subvencija z nizkimi dohodki
• Državni program farmacevtske pomoči
• Program farmacevtske pomoči

Za pomoč pri določanju, ali izpolnjujete pogoje za programe, ki bi vam lahko pomagali pri kritju stroškov in stroškov iz žepa, se obrnite na državni program za pomoč pri zdravstvenem zavarovanju ali na državni urad Medicaid.

Kje lahko dobim odgovore na vprašanja Medicare?

iStockphoto

Če imate vprašanja o Medicare ali imate težave s kritjem Medicare ali zahtevkom Medicare, najprej pokličite center za podporo Medicare na 1-800-MEDICARE.

Poleg tega vam bo spletno mesto Medicare Vprašanja in težave: Kje najti pomoč pokazal šest najboljših virov za odgovore na vprašanja Medicare in reševanje težav z Medicare.