Ena od zaščit potrošnikov v Zakonu o dostopni oskrbi je prepoved najvišjih letnih in življenjskih ugodnosti. Doživljenjske dajatve sploh niso več dovoljene, tudi če gre za dedekove načrte. Omejitve letnih prejemkov lahko še vedno veljajo za posamezne načrte, ki jih prejemajo dedi, ne pa tudi za skupinske.
To pomeni, da potrošniki ne tvegajo več, da bi se znali zdraviti z rakom z zdravstvenim načrtom, ki ima življenjsko mejo 300.000 USD. In ljudje s kroničnimi in zapletenimi zdravstvenimi stanji niso več v nevarnosti, da bi jih začeli načrtovati, ko skupni zdravstveni računi dosežejo določen prag.
Vendar obstaja nekaj opozoril, ki jih je pomembno razumeti.
Dan Dalton / Creative RF / Getty ImagesBistvene koristi za zdravje
Ko je bil ACA napisan, so zakonodajalci ugotovili, da obstaja deset vrst oskrbe, ki se štejejo za bistvene. Označili so jih kot bistvene koristi za zdravje, vsi individualni in načrti majhnih skupin z datumi, ki začnejo veljati januar 2014 ali pozneje, pa morajo vključevati tudi kritje zanje (pediatrični zobozdravnik je ena bistvenih koristi za zdravje, pravila za pokritost pediatričnih zob pa so drugačna).
Omejitev življenjske dobe in najvišjih letnih prejemkov velja le za bistvene koristi za zdravje. Seveda skoraj vsa zdravstveno potrebna oskrba spada pod okrilje bistvenih koristi za zdravje, saj so nekatere kategorije precej široke (na primer ambulantna oskrba je ena bistvenih koristi za zdravje, bolnišnična oskrba pa druga).
Toda na primer zobozdravstvene storitve za odrasle po ACA ne štejejo za bistveno korist za zdravje. Zelo redko najdemo zdravstveni načrt, ki vključuje vgrajeno zobno pokritje odraslih, vendar obstajajo. Vendar lahko takšni načrti omejijo letne in življenjske ugodnosti za zobozdravstvene storitve za odrasle, saj to ni ena bistvenih koristi za zdravje.
Zadeve omrežja
Prepoved ACA glede omejitev življenjske dobe in letnih prejemkov velja tako za oskrbo v omrežju kot za zunaj mreže.Toda zdravstveni načrti niso potrebni za kritje oskrbe zunaj omrežja.Če pa to storijo, ne morejo določiti dolarske omejitve letnih ali življenjskih ugodnosti.
Načrti HMO običajno zajemajo samo oskrbo, ki jo prejmejo ponudniki v omrežju, razen v primeru izrednih razmer, ki se zgodijo zunaj območja storitve načrta ali kadar najbližji nujni objekt ni del omrežja HMO. Toda za nujno oskrbo, ki jo prejmejo zunaj mreže HMO, je pacient na splošno odgovoren za celoten račun.
Načrti PPO običajno zajemajo oskrbo zunaj omrežja, vendar z višjo odbitno in največjo omejitvijo za pacienta. V skladu z zveznimi predpisi morajo vsi zdravstveni načrti, ki niso vnučeni, neobvezni za posamezne posameznike do leta 2021 pokriti največ 8550 ameriških dolarjev, vendar to velja le za oskrbo v omrežju. Bolniki, ki se odločijo, da gredo izven omrežja ali nenamerno uporabijo ne-omrežnega ponudnika, imajo lahko veliko večje stroške. V zadnjih letih se tudi pogosteje pojavlja, da imajo načrti za varovanje zasebnosti neomejeno izpostavljenost iz žepa za zdravljenje zunaj mreže načrta. Če pa načrt zajema oskrbo zunaj mreže za bistvene koristi za zdravje, ne more naložiti največje življenjske ali letne koristi.
Upoštevajte, da je pomembno razumeti razliko med zgornjimi mejami ugodnosti in omejitvami iz žepa; zgornja meja ugodnosti je najvišji znesek, ki ga bo plačala zavarovalnica, in to je tisto, kar ni več dovoljeno. Pokrovček iz žepa je največ, kar bi morala bolnica plačati v določenem letu, ne glede na to, kako visoke so njene skupne škode; to je tisto, kar je leta 2021 omejeno na 8.550 ameriških dolarjev za oskrbo v omrežju za bistvene zdravstvene koristi (ta znesek vsako leto prilagodi Ministrstvo za zdravje in socialne zadeve, pri čemer posodobljeni znesek vsako leto objavi v Obvestilu o ugodnostih in plačilnih parametrih). To je največji dovoljeni znesek iz žepa za bistvene zdravstvene koristi v omrežju. Toda načrti imajo lahko veliko nižje meje iz žepa in mnogi jih imajo.
Še vedno lahko obstajajo omejitve, preprosto ne morejo biti v dolarjih
Prepoved ACA za življenjske in letne ugodnosti za bistvene zdravstvene koristi velja za omejitve, ki so navedene v dolarjih. Tako zdravstveni načrti na primer ne morejo imeti na primer omejitve življenjske dajatve v višini 3.000.000 USD ali letne omejitve 500.000 USD.
Toda zdravstveni načrti lahko še vedno postavljajo druge omejitve glede obsega oskrbe. Na primer v načrtu lahko piše, da bo zagotovil 20 fizikalnih obiskov na leto ali 60 dni usposobljene zdravstvene nege na leto. Tudi če zadevna oskrba spada pod eno od bistvenih oznak za zdravstvene koristi, lahko prevozniki omejijo pokritost. Preprosto ne morejo z omejitvijo, ki je navedena v dolarjih. Tako ne bi mogli reči, da lahko fizično terapijo v vrednosti samo 2000 USD v enem letu, kljub dejstvu, da lahko rečejo, da imate med letom le 20 pokritih obiskov pri fizioterapevtu.
Pravila ne veljajo za načrte, ki jih ne ureja ACA
Čeprav prepoved omejevanja ugodnosti velja za skoraj vse večje zdravstvene načrte, ne velja za načrte, ki jih ACA preprosto ne ureja. To vključuje stvari, kot so kratkoročni zdravstveni načrti, načrti ministrstev za delitev zdravstvenega varstva, načrti s fiksno odškodnino (ki so po definiciji načrti, ki uvajajo zgornje meje prejemkov) in neposredni načrti primarne zdravstvene oskrbe. Tovrstnih načrtov - od katerih nekateri sploh ne veljajo za zdravstveno zavarovanje - ACA ne ureja in zato njihova pravila ne vplivajo nanje. Lahko in še naprej določajo omejitve, koliko bodo plačali za določene storitve ali v določenem letu ali v življenjski dobi zavarovanca.
