Izraz trajni odziv pri zdravljenju raka se zdaj uporablja pogosto, vendar je lahko zelo zmeden za ljudi, ki živijo z rakom. Standardizirane opredelitve ni, vendar se običajno nanaša na odziv na zdravljenje, ki je veliko daljši od pričakovanega za metastatski (stadij 4) soliden tumor (kot so pljučni rak, rak dojke itd.), Medtem ko so trajni odzivi redki pri drugih načinih zdravljenja je uporaba zdravil za imunoterapijo za zdravljenje raka povzročila veliko večje število teh odzivov.
fizkes / Istockphoto.com / Stock PhotoTrajni odziv: opredelitev in pomen
Obstaja splošno sprejeta opredelitev trajnega odziva, čeprav se je izraz v onkologiji začel pogosto uporabljati. Najpogosteje se nanaša na dolgotrajni odziv na zdravljenje metastatskega (stopnja 4) solidnega tumorja, ki presega vrsto odziva, ki se običajno opazi prikajzdravljenje. Nekateri zdravniki so to obdobje samovoljno opredelili kot vsaj eno leto.
Ne bodo vsi, ki se zdravijo z zdravili za imunoterapijo, dobili trajnega odziva, kar je še vedno prej izjema kot pravilo. Drugi izraz so izjemni odzivniki, ki se nanašajo na ljudi, ki se na zdravljenje odzivajo na način, ki presega tisto, kar bi napovedovali onkologi na podlagi preteklih izkušenj z rakom.
Za namene raziskovalnih študij so bile sprejete različne delovne opredelitve, čeprav morda obstajajo ljudje, za katere se šteje, da imajo trajen odziv, čeprav ne ustrezajo tem opisom. V eni študiji so na primer raziskovalci opredelili trajni odziv kot preživetje brez napredovanja bolezni, ki je bilo vsaj trikrat večje od povprečnega preživetja brez napredovanja bolezni vseh bolnikov, zdravljenih z istim zdravilom v istem kliničnem preskušanju v obdobju šestih mesecev ali več.
Kdaj se uporablja trajni odziv?
Vaš onkolog lahko uporablja izraz trajni odziv, ko govori o tem, kako ravnate z zdravili za imunoterapijo. Izraz se pogosto uporablja tudi kot končna točka v kliničnih preskušanjih. Drugi podobni izrazi, ki jih boste morda videli, vključujejo trajanje klinične koristi (kako dolgo zdravilo zadržuje raka) ali trajnost zdravila (kako verjetno je, da bo zdravilo povzročilo trajni odziv).
Trajni odziv proti remisiji
Mnogi se sprašujejo, kakšna je razlika med trajnim odzivom in remisijo. Remisija je lahko popolna (ni dokazov o tumorju) ali delna (30-odstotno ali večje zmanjšanje velikosti tumorja). Ni nujno, da rak popolnoma izgine, da bi se lahko opredelil kot trajen odziv.
Trajni odziv proti zdravljenju
Vprašanje, na katerega trenutno še ni mogoče odgovoriti, je, ali lahko trajni odziv, vsaj v nekaterih primerih, predstavlja zdravilo.
Medtem ko se rak v zgodnji fazi lahko zdravi in se nikoli ne ponovi (na primer s kirurškim posegom in kemoterapijo), bi skoraj vedno pričakovali, da bodo metastatski (stopnja 4) solidni tumorji, kot so pljučni rak, melanom, rak dojke in rak debelega črevesa (in vodijo v smrt) brez zdravljenja. Dejstvo, da so nekateri metastatski solidni tumorji po zdravljenju z imunoterapijo (tudi po prekinitvi zdravljenja) ostali v zalivu, kaže, da se vsaj v nekaterih primerih tumorji morda nikoli ne vrnejo (tj. Ozdravijo). Vendar je preprosto prezgodaj, da bi vedeli, kako dolgo bo trajal dolgotrajen odziv.
Trenutno najdaljši podatki so na voljo pri uporabi zdravila Yervoy za melanom. V eni študiji je celotna krivulja preživetja (število ljudi, ki so preživeli po zdravljenju) v treh letih dosegla 21% planoto, ki je trajala do 10 let. Približno vsak peti človek je tako dolgo dosegel trajen odziv.
V drugi študiji, ki je proučevala triletno preživetje med ljudmi z melanomom, zdravljenimi s Keytrudo (pembrolizumab), je zelo majhno tveganje za ponovitev bolezni po popolni remisiji zdravila privedlo do zaključka: "Bolniki z metastatskim melanomom lahko trajno remisijo po prekinitvi zdravljenja pembrolizumaba in nizka incidenca ponovitve bolezni po medianem spremljanju približno dve leti po prekinitvi zdravljenja nekaterim bolnikom daje upanje za zdravilo. "
Mehanizem
Imunski sistem je programiran za boj proti raku. Težava nastane, ko rakave celice izločajo snovi ali spremenijo normalne celice v svoji okolici, tako da se lahko "skrijejo". Zaviralci kontrolnih točk delujejo poenostavljeno tako, da odstranijo "masko" rakavim celicam, da jih imunski sistem prepozna in nato napade.Ker lahko imunski sistem (čeprav pri manjšini bolnikov) po zdravljenju bolje prepozna rakave celice, je smiselno, da bo deloval tudi po prenehanju jemanja zdravil. Pravzaprav naj bi redek pojav spontane remisije raka deloval na ta način.
V tej teoriji je nekaj težav, ki lahko privedejo do ponovitve raka tudi po trajnem odzivu. Celice raka nenehno razvijajo nove mutacije, vključno z mutacijami odpornosti, ki jim omogočajo, da se izognejo zdravljenju raka ali odkrivanju s strani imunskega sistema. Možno je tudi, da je odziv imunskega sistema lahko preprosto nezadosten (izčrpanost T celic), da se še naprej bori proti rakavim celicam.
Edinstveni izrazi, povezani z imunoterapijo
Trajni odzivi niso edina vrsta pojavov, ki jih pri zdravilih za imunoterapijo opazimo veliko bolj kot pri drugih zdravljenjih (ali v nekaterih primerih le pri imunoterapiji).
Inhibitorji kontrolnih točk delujejo tako, da imunskemu sistemu v bistvu omogočijo, da vidi rakave celice, vendar ta postopek (učenje prepoznavanja, zbiranje "vojske" celic in nato napad na raka) zahteva čas. Za razliko od hitrega zmanjšanja velikosti tumorja, ki ga včasih opazimo s kemoterapijo, zdravila za imunoterapijo morda nekaj časa ne delujejo.
Psevdo napredovanje
Tumorji lahko še nekaj časa rastejo ali pa se v nekaterih primerih zdi, da rastejo in napredujejo. Koncept psevdoprogresije z imunoterapijo (videz, da je rak rasel na slikovnih pregledih, medtem ko se dejansko odziva) je lahko zelo zmeden za ljudi, ki prejemajo ta zdravila, in je razlog, da se pogosto nadaljujejo, tudi če ni takojšnjega odziva.
Če jih pogledamo pod mikroskopom, so lahko ti tumorji obkroženi z imunskimi celicami, v nekaterih primerih pa je bil tumor, čeprav je bil videti večji na računalniški tomografiji (CT), večina imunskih celic in ne tumorja.
Hiperprogresija
V nasprotju z običajnim napredovanjem (napredovanje raka, ki je pričakovano, če se ne odzove na zdravljenje), se lahko hiperprogresija z imunoterapijo pojavi občasno.
Nadaljevanje odziva po prenehanju zdravljenja
Najpogosteje, če se zdravila, kot so ciljne terapije, ustavijo, začne rak znova rasti, četudi je bil videti v popolni remisiji. Nasprotno pa zdaj ni neobičajno, da napredovalni solidni tumor ostane v remisiji po prenehanju inhibitorjev kontrolnih točk. Kdaj je mogoče ta zdravila varno ustaviti, pa ni jasno. (Druge vrste zdravljenja metastatskih solidnih tumorjev se običajno nadaljujejo, dokler tumor ne napreduje.)
Ločeni odzivi
Še ena vrsta odziva, ki jo opazimo pri zdravilih za imunoterapijo (a veliko manj pogosto pri drugih zdravljenjih), so pojavi ločenih odzivov. To pomeni, da se lahko nekatera področja tumorja (ali metastaz) z zdravljenjem zmanjšajo, druga področja pa lahko še naprej rastejo. To je marsikoga zmedlo, saj se včasih z lokalnim zdravljenjem (na primer sevanjem) nadzoruje območja, ki še naprej rastejo, medtem ko se zdravilo za imunoterapijo nadaljuje.
Vrste in zdravljenje raka in trajni odzivi
Trajni odzivi na zdravljenje metastatskih solidnih tumorjev niso značilni samo za zdravila za imunoterapijo (redko jih opazimo pri kemoterapiji itd.), Vendar so pri teh zdravilih veliko pogostejši. Na primer, študija iz leta 2019, ki je proučevala ljudi s pljučnim rakom, je pokazala, da so bili trajni odzivi pogostejši pri ljudeh, ki se zdravijo z zaviralci kontrolnih točk, vendar so se pojavili tudi pri ljudeh, zdravljenih z nekaterimi drugimi vrstami zdravil (npr. Kemoterapevtska zdravila, ciljne terapije).
Pomembno je omeniti, da so zaviralci kontrolnih točk samo ena vrsta imunoterapije, vrsta zdravljenja, ki vključuje tudi onkolitične viruse, zdravljenje s T-celicami CAR in še veliko več.
Ker je zdaj na voljo toliko različnih zdravil proti raku, je koristno našteti zdravila, ki veljajo za zaviralce kontrolnih točk. Te so razdeljene na tri različne kategorije.
Zaviralci PD-1 (programirani protein 1 za celično smrt)
- Opdivo (nivolumab)
- Keytruda (pembrolizumab)
- Libtayo (cemiplimab)
Zaviralci PD-L1 (programirani ligand smrti 1)
- Tecentriq (atezolizumab)
- Bavencio (avelumab)
- Imfinzi (durvalumab)
CTLA-4 (protein 4, povezan s citotoksičnimi limfociti T)
- Yervoy (ipilimumab)
Vrste raka in trajni odzivi
Trajne odzive na imunoterapijo so zdaj opazili pri številnih različnih vrstah metastatskega raka, vključno z:
- Melanom
- Nedrobnocelični pljučni rak
- Rak ledvic (ledvični karcinom)
- Rak glave in vratu
- Rak mehurja
- Hodgkinov limfom
- Merkelov celični karcinom
- Trojno negativni rak dojke
- Glioma
- Neodporen rak materničnega vratu
- Kolorektalni rak (z mikrosatelitsko nestabilnostjo)
- Gastroezofagealni rak
Napovedovalci trajnega odziva
Ker je doseganje trajnega odziva najbližje, kar trenutno imamo za "zdravljenje" za najbolj napredne vrste raka, raziskovalci iščejo načine, kako ugotoviti, kdo bo verjetno imel trajen odziv pri zdravljenju z imunoterapijo. Na žalost ni niti enega testa niti niza dejavnikov, ki bi lahko zanesljivo predvideli, kdo se bo odzval ali nadaljeval s trajnim odzivom na ta zdravila. Obstaja pa nekaj dejavnikov, ki nakazujejo, da bodo ta zdravila učinkovitejša.
Mutacijsko breme
Izraz "mutacijsko breme" se nanaša na število mutacij v raku. Večina rakov nima ene same mutacije, lahko pa ima do sto mutacij, ki se pojavijo v procesu, ko celica postane rak, ali med poznejšo hitro rastjo celice.
Večje breme mutacij je povezano z odzivom na zdravila za imunoterapijo, vendar obstaja veliko razlik. Nekateri tumorji z majhnim mutacijskim bremenom se lahko dobro odzovejo, nekateri z visokim mutacijskim bremenom pa se sploh ne odzovejo. Da je veliko breme mutacije povezano z odzivom (in možnostjo trajnega odziva), je smiselno. Teoretično bi moralo zaradi več mutacij v tumorju videti, da je "manj podoben sebi", zato ga imunski sistem lažje "vidi".
Pri pljučnem raku je obremenitev mutacij pri ljudeh, ki kadijo, veliko večja kot nikoli kadilci, pravzaprav pa so bili trajnejši odzivi na zdravilo Opdivo (opredeljeno kot živo pet let po tem, ko je bilo zdravilo Opdivo metastatskega pljučnega raka) veliko pogostejše pri sedanji ali nekdanji kadilci (88%) kot nikoli kadilci (6%).
Izraz PD-L1
Izraz PD-L1 se meri pri nekaterih vrstah raka na tumorju, da bi napovedal, ali bo imunoterapija učinkovita. Ljudje, ki imajo tumorje, ki so izrazili PD-L1 v 1% ali več tumorskih celic, so bolj verjetno imeli trajni odziv (70%) kot tisti, ki so imeli izražanje PD-L1 manj kot 1%.
Kljub izražanju PD-L1, ki je v korelaciji z odzivom, so se nekateri ljudje z zelo nizko izražanjem PD-L1 izjemno dobro odzvali na ta zdravila in izbira, koga zdraviti na podlagi izražanja PD-L1, bi izključila nekatere ljudi, ki bi lahko imeli odličen odziv (to bi verjetno ni mogoče z nobenim drugim trenutno razpoložljivim zdravljenjem).
Odziv v primerjavi z napredovanjem zdravil za imunoterapijo
Ni presenetljivo, da imajo ljudje, ki se odzovejo na zdravila za imunoterapijo (njihov tumor se začne skrčiti ali popolnoma skrčiti), bolj verjetno, da bodo trajno odzivni. Ljudje, ki so imeli vsaj delni odziv na ta zdravila (tumor se je zmanjšal za 30% ali več), so imeli veliko večjo verjetnost trajnega odziva (75%) kot ljudje, katerih tumorji so napredovali pri zdravljenju s temi zdravili (12%) .
Ko zdravljenje povzroči popolno remisijo, je verjetnost trajnega odziva precej velika, vsaj pri melanomu. Študija o ljudeh z metastatskim melanomom, zdravljenih z zdravilom Yervoy, je pokazala, da 96% ljudi, ki so v enem letu imeli popoln presnovni odziv (ni dokazov o raku na positronski emisijski tomografiji [PET]), še naprej ostaja brez raka po je bilo zdravilo ukinjeno.
Pod mikroskopom se veliko bolj verjetno odzove na imunoterapijo (zaviralci kontrolnih točk) rak z večjim številom limfocitov, ki se infiltrirajo v tumor.
Beseda iz zelo dobrega
Biti diagnosticiran z rakom je podobno učenju novega jezika, z imunoterapijo pa je večina tega jezika, za katerega onkologi in raziskovalci še pred desetletjem še niso slišali. Spoznavanje vašega raka, zdravljenja in načina delovanja teh terapij vam lahko ne samo pomaga, da se počutite bolj nadzorovani na svojem potovanju, ampak je včasih spremenilo tudi rezultate.
Dosegli smo čas, v katerem zdravljenje raka napreduje tako hitro, da ljudje, ki živijo z rakom, pogosto bolje poznajo zdravljenje in klinična preskušanja, ki so na voljo za njihovo določeno vrsto in podtip raka, kot skupni onkologi, ki zdravijo vse vrste raka. Ne pozabite zastaviti vprašanj in razmisliti o drugem mnenju zdravnika, ki je specializiran za vašo vrsto raka. Dejstvo, da se učite o trajnih odzivih, kaže, da že počnete nekaj, kar lahko olajša tako čustveni kot fizični pretres zaradi raka; biti svoj zagovornik.
-is-diagnosed.jpg)
