Formular zdravil je seznam zdravil na recept, tako generičnih kot blagovnih znamk, ki je v vašem zdravstvenem načrtu najprimernejša. Vaš zdravstveni načrt lahko plača samo zdravila, ki so na tem "najprimernejšem" seznamu. Poleg tega bodo zdravstveni načrti plačevali le zdravila, ki jih je ameriška uprava za hrano in zdravila (FDA) odobrila za prodajo.
Hero Images / Getty ImagesNamen obrazca vašega zdravstvenega načrta je usmeriti vas k najcenejšim zdravilom, ki so dovolj učinkovita za zdravljenje vašega zdravstvenega stanja. Če boste z zdravnikom izbrali zdravilo, ki ni navedeno v obrazcu zdravstvenega načrta, boste plačali več.
Zdravstveni načrti pogosto prosijo zdravnike, naj predpišejo zdravila, vključena v formular, kadar koli je to mogoče. Številni zdravstveni načrti preverjajo, ali zdravnik uporablja formular zdravstvenega načrta ali ne. V nasprotnem primeru lahko zdravstveni načrt komunicira z zdravnikom in jo spodbuja k uporabi zdravil na formulah.
Nasvet dr. Mika: če ne razumete koristi zdravila glede vašega načrta, boste morda presenečeni, ko boste morali plačati celotne maloprodajne stroške svojega recepta.
Kdo izbere zdravila na recept?
V večini zdravstvenih načrtov formulacijo pripravi lekarniško-terapevtski odbor, ki ga sestavljajo farmacevti in zdravniki različnih medicinskih specialnosti (to je potrebno za kritje zdravil na recept v skladu z zdravstvenimi načrti posameznikov in majhnih skupin, skladnih z ACA, od leta 2017).
Odbor pregleda nova in obstoječa zdravila in izbere zdravila, ki jih je treba vključiti v osnutek zdravstvenega načrta, na podlagi varnosti in uspešnosti njihovega delovanja. Odbor nato izbere najučinkovitejša zdravila v posameznem terapevtskem razredu. Terapevtski razred je skupina zdravil, ki zdravijo določeno zdravstveno stanje ali delujejo na določen način. Na primer, antibiotiki se uporabljajo za zdravljenje okužb.
V skladu z reformami, ki jih je prinesel Zakon o dostopni oskrbi, morajo posamezni načrti in načrti majhnih skupin vključevati vsaj eno zdravilo iz vsake kategorije in razreda ameriške farmakopeje (USP) ALI enako število zdravil v vsaki kategoriji in razredu USP kot državni referenčni načrt, kar je večje (zvezna vlada vzdržuje spletno stran, ki vsebuje podrobne informacije o referenčnem načrtu v vsaki državi).
Običajno se formulacija posodablja vsako leto, čeprav se lahko spreminja skozi vse leto. Nekatere spremembe so odvisne od razpoložljivosti novih zdravil, druge pa se zgodijo, če FDA presodi, da je zdravilo nevarno.
Kaj je doplačilo?
Doplačilo je vaš delež stroškov recepta, če je označen kot pavšalni znesek. Če na primer vaš načrt zajema zdravila prve stopnje z doplačilom 20 USD in zdravila z dodatkom 2 z doplačilom 40 USD, so to zneski, ki jih boste plačali, ko izpolnite recept, preostali strošek pa vaš zdravstveni načrt (potem ko ste plačali odbitek zdravila na recept, če ga imate v načrtu).
Kaj je sozavarovanje?
Če vaš zdravstveni načrt za zavarovanje na recept uporablja sozavarovanje (zelo pogosto pri zdravilih stopnje 4 in več, tudi če so zdravila nižje stopnje pokrita s plačilom), to pomeni, da boste plačali odstotek stroškov zdravila, namesto da določen znesek doplačila. Če torej zdravilo za stopnjo 4 stane 1000 USD in ima vaš načrt 30-odstotno sozavarovanje za nivo 4, to pomeni, da boste ob izpolnitvi recepta odgovorni za 300 USD stroškov.
Za nekatera stanja - na primer multiplo sklerozo (MS) - se vsa razpoložljiva zdravila štejejo za posebna zdravila, kar pomeni, da so običajno v stopnji 4 ali več in pogosto velja sozavarovanje. Rezultat je lahko zelo velika delitev stroškov za zavarovance, vendar skupne omejitve izven žepa, ki jih nalaga ACA, povzročijo, da zdravstveni načrt sčasoma pobere 100% stroškov, ko članica izpolni svojo mejo delitve stroškov za leto (zgornje meje stroškov iz lastnega žepa ne veljajo za načrte, ki so vnučeni ali vnučeni).
Leta 2019 je bilo največ možnih zdravstvenih koristi v omrežju (vključno z zdravili na recept, ki so v obrazcu zdravstvenega načrta, pa tudi z ostalo pokrito oskrbo v mreži, ki jo bolnik med letom prejme) 7.900 USD za posameznik. Leta 2020 znaša zgornja meja skupnih stroškov iz žepa 8150 ameriških dolarjev, vendar imajo številni zdravstveni načrti pokrovčke iz žepa, ki so precej pod temi zgornjimi mejami.
Kaj je formularni nivo?
Droge na formularju so običajno razvrščene v razrede, vaše doplačilo ali sozavarovanje pa se določi na ravni, ki velja za vaše zdravilo. Tipična formulacija zdravil vključuje štiri ali pet stopenj. Najnižja stopnja bo imela najmanj delitve stroškov, medtem ko bodo zdravila na najvišji stopnji imela najvišjo delitev stroškov.
Stopnja 1: Najnižje doplačilo in običajno vključuje generična zdravila.
Stopnja 2: višje plačilo kot stopnja 1 in lahko vključuje neželene generike in / ali zdravila z blagovno znamko.
Stopnja 3: ima še višje doplačilo in lahko vključuje prednostna ali neželena zdravila z blagovno znamko.
Stopnja 4 in 5: Glede na načrt bodo vaša najcenejša zdravila običajno v stopnji 4 ali 5. Vaš zdravstveni načrt lahko zdravilo uvrsti na prvo mesto, ker je novo in še ni dokazano boljša alternativa od obstoječih zdravila (čeprav ga mora odobriti FDA). Ali pa je zdravilo morda na zgornjem nivoju, ker je na spodnjem nivoju formulacije podobno zdravilo, ki vam lahko prinese enako ugodnost po nižji ceni. Posebna zdravila so vključena v najvišjo stopnjo. Droge na najvišji stopnji so običajno pokrite s sozavarovanjem in ne z doplačilom, zato bi bili lahko vaši stroški iz žepa na tej ravni dokaj visoki, dokler ne dosežete največjega želenega leta za vaš načrt.
Za nekatera od teh zdravil se je vaš zdravstveni načrt morda dogovoril s farmacevtskim podjetjem, da bi dobili nižjo ceno. V zameno vaš zdravstveni načrt zdravilo določa kot "prednostno zdravilo" in ga tako daje na voljo na nižji stopnji, kar ima za posledico nižjo delitev stroškov.
Vaš zdravstveni načrt vam lahko zagotovi tudi seznam zdravil, ki niso zajeta in za katera morate plačati celotno maloprodajno ceno. Ta seznam lahko vključuje eksperimentalna zdravila, zdravila brez recepta in tako imenovana zdravila za življenjski slog, kot so zdravila za zdravljenje erektilne disfunkcije ali hujšanja. Toda drugi zdravstveni načrti pokrivajo nekatera od teh zdravil; ko gre za formulacije zdravil, ni enotnega primera.
Ali imajo formule kakršne koli omejitve?
Večina formulacij zdravstvenih načrtov ima postopke za omejevanje ali omejevanje nekaterih zdravil. To se naredi, da spodbudite zdravnika k ustrezni uporabi nekaterih zdravil in prihranite s preprečevanjem prekomerne uporabe zdravil. Nekatere pogoste omejitve vključujejo:
Predhodno dovoljenje: postopek, s katerim mora zdravnik pridobiti odobritev vašega zdravstvenega načrta, da boste lahko pokrivali zdravilo na obrazcu. Najpogosteje gre za zdravila, ki imajo lahko varnostno težavo, imajo veliko možnosti za neprimerno uporabo ali imajo na formulah nadomestne alternative.
Kakovostno doziranje: postopek, pri katerem vaš zdravstveni načrt preveri zdravila na recept, preden so napolnjena, da se zagotovi skladnost količine in odmerka s priporočili FDA.
Koračna terapija: postopek, pri katerem vaš zdravstveni načrt zahteva, da najprej preizkusite določeno zdravilo za zdravljenje svojega zdravstvenega stanja, preden uporabite drugo zdravilo za to stanje. Običajno so prva zdravila cenejša.
Ali obstajajo izjeme od teh pravil?
Vaš zdravstveni načrt je lahko pripravljen na izjemo v več primerih:
- Zahtevate načrt za kritje zdravila, ki ni v obrazcu.
- V načrtu se odpovedujete omejitvam kritja ali omejitvam za zdravila.
- Zahtevate načrt, da zagotovite zdravilu cenovno ugodnejše plačilo.
Na splošno bodo v vašem zdravstvenem načrtu upoštevane te izjeme, če bi zaradi pomanjkanja vašega zdravila uporabili manj učinkovito zdravilo ali povzročili škodljiv zdravstveni dogodek.
Če je vaša prošnja za izjemo zavrnjena, imate pravico do pritožbe na to odločitev. Vsi zdravstveni načrti imajo pritožbeni postopek, ki lahko vključuje nepristranske ljudi, ki niso zaposleni v načrtu (ACA zahteva, da imajo zavarovalnice tako notranje in zunanji pritožbeni postopki). Če je vaša pritožba zavrnjena, se lahko še vedno odločite, da vam bo zdravnik predpisal zdravilo, vendar boste sami odgovorni za celotno zaračunavanje zdravila.
Nekaj nasvetov dr. Mika
Tu je nekaj nasvetov dr. Mika
Spoznajte formulo svojega zdravstvenega načrta
Vsi zdravstveni načrti imajo različne formulare in za vas je pomembno, da razumete formulacije svojega načrta. Ko ste se vpisali, bi morali prejeti knjižico, ki opisuje formulacijo in navaja vsa odobrena zdravila, skupaj z razlago stopnje doplačil in / ali sozavarovanja. Do obrazca vašega načrta lahko dostopate tudi prek spleta. Če obrazca niste prejeli, pokličite številko službe za pomoč strankam na svoji kartici z zdravili in ga zahtevajte.
Pogovorite se s svojim zdravnikom
Če potrebujete recept, se s svojim zdravnikom pogovorite o predpisovanju generičnega zdravila ali želene blagovne znamke, če je to primerno za vaše zdravstveno stanje. Če so potrebna dražja zdravila, se prepričajte, da je zdravnik seznanjen s formulacijo vašega zdravstvenega načrta, tako da bo po možnosti predpisal pokrita zdravila.
Pametno izberite svoj zdravstveni načrt
Če imate izbiro zdravstvenih načrtov in potrebujete zdravila za kronično bolezen, si oglejte različne formulare in izberite načrt, ki zajema vaša zdravila. Če pa jemljete več zdravil, boste morda ugotovili, da noben od razpoložljivih zdravstvenih načrtov ne vsebuje formulacij, ki vključujejo vsa vaša zdravila. V tem primeru boste želeli preveriti, kateri zdravstveni načrti pokrivajo vaša najdražja zdravila, z razumevanjem, da bo kompromis morda moral plačati polno ceno za cenejša zdravila. Ponovno gre za situacijo, ko se lahko pogovorite s svojim zdravnikom in preverite, ali obstaja še eno zdravilo, ki je v formularu in ki bi ga lahko nadomestilo za zdravilo, ki ga trenutno jemljete.
