Razlika med Medicaid in Obamacare

Obamacare je zvezni zakon, vendar se pogosto uporablja tudi za sklicevanje na posamezna tržna zdravstvena zavarovanja, pridobljena na borzah. Medicaid je zdravstveno zavarovanje, ki ga upravlja država, in je namenjeno ljudem z omejenimi dohodki, širitev Medicaida pa je glavni temelj Obamacareja. Ker oba izraza vključujeta zdravstveno pokritost, zdravstveno reformo in zvezno vlado ZDA, se včasih prepleteta. Oglejmo si, kako se razlikujeta Obamacare in Medicaid, vključno s tem, kdo zagotavlja kritje, kdo je upravičen, obdobja vpisa, kako se delijo stroški in še več.

Osnove Obamacare / ACA

Tehnično je Obamacare le vzdevek zakona o dostopni oskrbi (ACA). Sprva so ga v pejorativnem smislu uporabljali nasprotniki zakona, toda predsednik Obama je terminologijo sprejel leta 2012, od takrat pa jo uporabljajo tako nasprotniki kot zagovorniki ACA.

Obamacare vključuje:

• Vse zakonske spremembe, ki veljajo za posamezni trg zdravstvenega zavarovanja (tako na borzi kot tudi na borzi, vsi novi veliki zdravstveni načrti so skladni z ACA)
• Spremembe, ki veljajo za trge majhnih skupin in velikih skupin pri načrtih, ki jih sponzorirajo delodajalci
• Širitev Medicaida, ki je temelj ACA
• Posamezni mandat in mandat delodajalca (ACA-jeve palice spodbujajo ljudi, da pridobijo kritje; oba še vedno veljata, vendar ni več kazni za neizpolnjevanje posameznega mandata, razen če ste v državi, ki ima lastna kazen; še vedno obstaja zvezna kazen zaradi neizpolnjevanja mandata delodajalca)
• Subvencije premij in znižanje delitve stroškov ("korenje", ki omogoča pokritje in oskrbo bolj dostopno za ljudi, ki kupujejo police na borzah zdravstvenega zavarovanja)

Čeprav so se republikanski zakonodajalci in Trumpova administracija v letu 2017 zavzemali za razveljavitev številnih delov zakona ACA, je bil edini del razveljavitve zakona kazen posameznega mandata.Zakon o davčnih rezah in zaposlovanju, sprejet decembra 2017, je od januarja 2019 odpravil posamezno kazen za mandat (ne pa tudi samega mandata).

Medtem ko izraz "Obamacare" tehnično zajema vse ACA, ga ljudje običajno uporabljajo za sklicevanje na posamezne tržne načrte zdravstvenega zavarovanja, ki se prodajajo na borzah zdravstvenega zavarovanja. Tako bo uporabljen za preostanek tega članka v primerjavi z Obamacare in Medicaidom.

Najpomembnejša razlika med Medicaidom in Obamacare je, da zdravstvene načrte Obamacare ponujajo zasebne zdravstvene zavarovalnice, medtem ko je Medicaid vladni program (čeprav ga pogosto upravljajo zasebne zavarovalnice, ki ponujajo storitve oskrbe, ki jih upravlja Medicaid).

Zasebni načrti proti Medicaidu

Medicaid, vladni program zdravstvenega zavarovanja za prebivalce Združenih držav z nizkimi dohodki, jesocialno varstvoprogram, kot so živilski žigi SNAP ali začasna pomoč potrebnim družinam. Od leta 2020 je več kot 76 milijonov Američanov prejemalo ugodnosti za Medicaid, kar je od leta 2013 skoraj 20 milijonov ljudi ali 33% več. To povečanje je bilo v veliki meri posledica širitve Medicaida v skladu z Zakonom o dostopni oskrbi, pa tudi zaradi razširjene izgube delovnih mest, ki jo je povzročila pandemija COVID-19.

Načrti "Obamacare", pridobljeni na borzi zdravstvenega zavarovanja v vsaki državi, zajemajo več kot 10 milijonov ljudi in so zasebni načrti zdravstvenega zavarovanja. Ponujajo jih zdravstvene zavarovalnice, kot so:

• Himna
• Kaiser Permanente
• Molina
• Cigna
• Centene

Zdravstvenih načrtov Obamacare ne izvaja vlada, vendar morajo biti v skladu z različnimi predpisi države in zvezne vlade.

Vendar je treba omeniti, da je več kot dve tretjini včlanjenih v Medicaid po vsej državi v načrtih oskrbe, ki jih upravlja Medicaid, zato njihovo zavarovanje upravljajo zasebne zavarovalnice, ki komercialna zavarovanja prodajajo tudi posameznikom in podjetjem. Ti načrti zagotavljajo ugodnosti Medicaid s pogodbo z vladami držav.

To je lahko zmedeno za ljudi, k temu pa prispeva tudi dejstvo, da v večini zveznih držav program Medicaid v svojem imenu nima "Medicaid" (na primer Apple Health v Washingtonu in BadgerCare Plus v Wisconsinu). U

Kdo dobi Medicaid proti Obamacare

Medicaid je težje dobiti kot zdravstveni načrt Obamacare.

Kdo lahko dobi kritje Obamacare

Če ste zakoniti prebivalec ZDA, lahko načrt zasebnega zdravstvenega zavarovanja Obamacare kupite prek borze zdravstvenega zavarovanja ACA, če niste prijavljeni v Medicare.

Upravičenost do subvencije: Če je vaš dohodek med 100% in 400% zvezne stopnje revščine (FPL) in niste upravičeni do Medicaida, Medicareja ali načrta, ki ga sponzorira delodajalec in zagotavlja cenovno ugodno in celovito kritje, lahko izpolnjujete pogoje za subvencija, ki pomaga plačevati del mesečne premije zdravstvenega zavarovanja.

Razširjena izjema Medicaid: V državah z razširjenim programom Medicaid je Medicaid na voljo ljudem z dohodkom do 138% stopnje revščine, zato je spodnji prag za upravičenost do subvencije ACA 139% stopnje revščine v teh državah. Od leta 2021 je bil Medicaid razširjen v 36 zveznih državah in DC, tako da je nižja stopnja upravičenosti do upravičenosti do subvencij za premije 139% stopnje revščine v večini države (sredi leta 2021 še dve državi - Oklahoma in Missouri —Razširil bo tudi Medicaid).

Kdo plača polno ceno: če je vaš dohodek nad 400% FPL ali pod 100% FPL, ne boste dobili pomoči pri plačilu zdravstvenega zavarovanja, ki se prodaja na borzah Obamacare. Še vedno lahko kupite paket, vendar boste morali sami plačati 100% mesečne premije.

Zakoniti priseljenci: Upoštevajte, da so v vsaki državi zakonito priseljenci z dohodkom pod ravnjo revščine upravičeni do subvencij premije, če niso upravičeni do Medicaida zaradi petletne čakalne dobe Medicaid za nedavne priseljence.

Izjema v Kaliforniji: V Kaliforniji so subvencije, ki jih financira država, na voljo ljudem z dohodkom gospodinjstva do 600% stopnje revščine.

New Jersey ima od leta 2021 tudi subvencije, ki jih financira država, vendar so na voljo za dopolnitev zveznih subvencij in so namenjene isti populaciji ljudi z dohodkom do 400% stopnje revščine.

Kdo lahko dobi kritje Medicaid

Merila za pridobitev Medicaida so stroga in se od države do države razlikujejo.

Dohodek pod 138% stopnje revščine: Prvotni namen ACA je bil, da bi vsi zakoniti prebivalci z dohodki do 138% FPL dobili kritje Medicaid brezplačno. Vendar je bilo z odločbo vrhovnega sodišča državam neobvezno upoštevati ta del zakona ACA.

Vrzel v pokritosti: Od začetka leta 2021 je 14 držav, ki niso razširile pokritosti z Medicaidom na to skupino (kot je bilo omenjeno zgoraj, se bo to sredi leta 2021, ko Missouri in Oklahoma izvajata širitev Medicaida, zmanjšalo na 12 držav). Približno 2,3 milijona ljudi v 13 od teh držav je v tako imenovani vrzeli v pokritosti:

• Njihov dohodek je pod FPL in zato prenizek za subvencije Obamacare
• Vendar tudi niso upravičeni do Medicaida

Wisconsinu se je uspelo izogniti vrzeli v pokritosti, čeprav Medicaida ni razširil. Država Medicaida ni razširila, ampak prebivalcem zagotavlja Medicaid z dohodki do stopnje revščine.

Kdo je upravičen: Če živite v državi z razširjeno pokritostjo z Medicaidom, ste upravičeni do Medicaida, če vaš prilagojeni prilagojeni bruto dohodek ne presega 138% FPL.

To kritje Medicaid je za vas običajno brezplačno, čeprav nekatere države zaračunavajo majhno mesečno premijo za kritje za ljudi z dohodkom nad ravnjo revščine.

Če živite v državibrezrazširjeno pokritost z Medicaidom, boste morali izpolnjevati starejša in strožja merila za upravičenost. Razlikujejo se od države do države, vendar vključujejo:

• Merila z nizkimi dohodki
• Da pripadate vsaj eni ranljivi skupini (starejši, invalidi, slepi, otroci, nosečnice in starši ali odrasli negovalci majhnih otrok)

Primer

Recimo, da ste:

• Brez otrok
• Neinvalidi
• 30-letni moški
• Zaslužite 10.000 USD na leto

Ali izpolnjujete pogoje za Medicaid, je odvisno od tega, v kateri državi živite.

Država z razširjeno Medicaid: upravičena zaradi dohodkovnih meril (pod 138% FPL)

Država brez razširjene Medicaid: Neupravičena (v vrzeli v pokritosti), ker ne pripadate ranljivi skupini. Na žalost boste v vrzeli v pokritosti (in tako ne boste upravičeni do Medicaida ali premijske subvencije na borzi), ker je vaš dohodek pod stopnjo revščine.

Razlike v vpisnem obdobju

Če ste upravičeni do Medicaida, se lahko vpišete skozi vse leto.

Včlanitev v načrte Obamacare pa je na voljo samo:

• Med letnim obdobjem odprtega vpisa ALI
• Če ste upravičeni do omejenega posebnega vpisnega obdobja (zaradi izgube zavarovanja, spremembe zakonskega stanja, rojstva ali posvojitve otroka itd.)

Če nimate kvalificiranega življenjskega dogodka, ki sproži posebno vpisno obdobje, boste morali počakati do naslednjega odprtega vpisnega obdobja, da se prijavite za načrt Obamacare. To velja ne glede na to, ali se vpisujete na borzo ali zunaj borze; Posamezni / družinski glavni zdravstveni načrti, ki se prodajajo zunaj borze, so tudi skladni z ACA in imajo enaka omejena vstopna okna.

Ko se pokritje začne

Ko se prijavite za načrt Obamacare med odprtim vpisom (v večini držav vsako jesen od 1. novembra do 15. decembra), pokritje začne veljati šele 1. januarja naslednjega leta.

Če se na primer vpišete v načrt Obamacare med odprtim vpisom jeseni 2021, bo pokritost vašega načrta Obamacare začela veljati 1. januarja 2022. Vaš datum začetka veljavnosti je lahko drugačen, če se prijavite zaradi kvalificiranega dogodka, na primer rojstvo otroka.

Ko pa vas sprejmejo v program Medicaid, čakalna doba ni več. Pokritje začne veljati takoj.

Razlike v retroaktivni pokritosti

Načrti zavarovanja, ki se prodajajo prek Obamacare, praviloma nikoli niso retroaktivni, kar pomeni, da pred začetkom zavarovanja ne morete dobiti nobenega kritja (obstajajo nekatere izjeme, vključno s kritjem za novorojenčka ali novoposvojenega otroka, in državne borze lahko datumi retroaktivne pokritosti v posebnih vpisnih obdobjih, kot je to storila Maryland v svojem posebnem vpisnem obdobju, povezanem s COVID).

Pokrivanje Medicaid je lahko odvisno od okoliščin in od tega, kje živite.

Če ste na primer pet mesecev noseči, ko se prijavite in prejmete kritje za Medicaid, lahko Medicaid plača za predporodno oskrbo, ki ste jo dobili v prvih štirih mesecih nosečnosti, še preden ste se prijavili za Medicaid.

Trumpova administracija je odobrila zahteve za opustitev nekaterih držav, ki želijo končati retroaktivno kritje v okviru Medicaida, vendar večina držav še vedno ponuja retroaktivno kritje Medicaid.

Brez retroaktivnega kritja postane Medicaid nekoliko bolj podoben zasebnemu zdravstvenemu zavarovanju v smislu, kdaj lahko kritje začne veljati. Vendar pa kritje običajno začne veljati prvi dan meseca, v katerem ste se prijavili, v nasprotju s prvim v naslednjem mesecu - tako da je lahko kritje še vedno retroaktivno za nekaj tednov, odvisno od datuma vpisa.

Razlike v delitvi stroškov

V večini primerov Medicaid ne zahteva veliko doplačil, sozavarovanja ali odbitkov.

Ker je Medicaid namenjen tistim z zelo nizkimi dohodki, bi bilo kaj drugega kot le majhne delitve stroškov prejemnikom Medicaida nedostopno in bi predstavljalo potencialno oviro pri oskrbi.

Po drugi strani pa zdravstveni načrti Obamacare pogosto vsebujejo znatne franšize, doplačila in sozavarovanja.

Ker je odštetje v višini nekaj tisoč dolarjev ljudem s skromnimi dohodki težko plačati, je na voljo subvencija za delitev stroškov za znižanje teh stroškov, če zaslužite manj kot 250% FPL.

Če zaslužite več kot 250% FPL, ste odgovorni za celoten znesek delitve stroškov, ki ga zahteva vaš zdravstveni načrt Obamacare.

Združevanje pokritosti z Medicare

Popolnoma zakonito in koristno je, da hkrati pokrivate Medicare in Medicaid, če ste upravičeni do obeh. Pravzaprav obstaja celo ime za ljudi, ki imajo oboje: dvojno upravičenost.

Vendar pa običajno ni koristi od zdravstvenega zavarovanja Obamacare in Medicare.

Za zasebno zavarovalnico je to nezakonitoprodatiste individualni tržni načrt po včlanitvi v Medicare, vendar je zakonito prodati posamezen tržni načrt (na borzi ali zunaj borze) nekomu, ki je upravičen do Medicare, vendar ni včlanjen.

Prav tako vas zavarovalnica ne more prisiliti, da se odrečete načrtu Obamacare, ki ga že imate, ko postanete upravičeni do Medicare.

V tem primeru boste izgubili kakršno koli subvencijo za premijo, ki jo prejmete, ko postanete upravičeni do Medicare (ob predpostavki, da ste upravičeni do Medicare dela A, kar je običajno v navadi), in ni usklajevanja koristi med Medicare in posameznim trgom.

Običajno vam svetujemo, da prekinete individualno kritje pod Obamacare, ko ste upravičeni do Medicare. Ta postopek ni samodejen; sami morate začeti preklic vašega načrta Obamacare in ga uskladiti z začetkom kritja Medicare.

To velja, če se prijavite za originalni del Medicare A in B ali načrt Medicare Advantage (del C).

Povedati razliko

Ko gre za Medicaid in Obamacare, je razumevanje, kdo zagotavlja vaše zdravstveno zavarovanje, lahko zmedeno, zlasti v določenih okoliščinah.

Prijavite se za ACA, pridobite Medicaid

Morda ne boste vedeli, da ste upravičeni do Medicaida, dokler ne izpolnite vloge za zdravstveno zavarovanje prek borze zdravstvenega zavarovanja, ki jo je ustvarila ACA v vaši državi.

Če bo borza ugotovila, da izpolnjujete pogoje za Medicaid, jih bo posredovala državnemu uradu Medicaid, ki začne postopek prijave za Medicaid.

Ker ste prvotno vlogo za zdravstveno zavarovanje oddali na borzo zdravstvenega zavarovanja Obamacare, vas bo morda presenetilo, da boste na koncu prejeli Medicaid namesto zasebnega načrta Obamacare. Vendar je to običajen del postopka.

Medicaid prek zasebnih podjetij

Čeprav je Medicaid vladni program, se v večini držav storitve Medicaid za večino vpisanih izvajajo prek zasebne zdravstvene zavarovalnice.

Če prejmete osebno izkaznico Medicaid od UnitedHealthcare, Humana, Kaiserja ali Blue Crossa, lahko napačno domnevate, da prejemate zasebno zdravstveno zavarovanje Obamacare, če dejansko samo družba, s katero je bila sklenjena vaša država, zagotavlja ugodnosti Medicaid.

Čeprav zasebno podjetje upravlja pokritost Medicaida, so ugodnosti same še vedno Medicaid in denar za plačilo teh ugodnosti na koncu prihaja iz zveznih in državnih davkoplačevalskih skladov.

Subtilne razlike

Večina ljudi, ki kupujejo zdravstveno zavarovanje Obamacare, dobi pomoč pri plačilu v obliki subvencij zvezne vlade, zato je lahko zmedeno, kako zasebno zdravstveno zavarovanje (Obamacare), ki ga subvencionira vlada, se v resnici razlikuje od vladnega -financirana Medicaid.

Beseda iz zelo dobrega

Če imate vprašanja o tem, kdo zagotavlja vaše zdravstveno zavarovanje in zakaj ali o določenih vidikih vašega kritja, poiščite kontaktne podatke na zavarovalni kartici ali v dokumentaciji. Agencija ali podjetje bi vam moralo biti sposobno zagotoviti potrebne podatke.