ALI BO ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE PLAČALO ELEKTIVNO KIRURGIJO?

Zakaj vprašanje izbirne kirurgije ljudi zmede

Ljudje mislijo, da zdravstveno zavarovanje ne bo plačalo izbirne kirurgije, ker zamenjujejo izraz "izbirni" z izrazom "ni nujno medicinsko". Niso ista stvar.

Izbirna operacija je kirurški poseg, ki ga lahko izberete (izvoljen) imeti ali se odločiti, da ne bo. Nekatere izbirne operacije so medicinsko nujne; nekateri niso.

Vsak zdravstveni načrt, vključno z Medicare in Medicaid, bo imel nekoliko drugačno opredelitev medicinsko potrebnih. Vendar je na splošno medicinsko potreben kirurški postopek:

Zdravi ali diagnosticira bolezen, poškodbo, deformacijo, bolezen ali pomembne simptome, kot so hude bolečine.

Morda bo potrebno, da vaše telo deluje tako, kot naj bi delovalo, ali čim bližje temu.

Kot smo videli med pandemijo COVID-19, je mogoče elektivne operacije prestaviti. To je tisto, kar razlikuje izbirni postopek od nujnega. Oboje je lahko zdravstveno potrebno in ga krije zdravstveno zavarovanje, vendar je odložitev ali izogibanje izbirnemu postopku na splošno mogoča - včasih zato, ker vi ali vaš zdravnik menite, da je to najboljša izbira, ali včasih zato, ker pandemija prisili bolnišnice in kirurške centre, da odložijo izbirne postopke v za varovanje javnega zdravja.

Primeri izbirne kirurgije in medicinsko nujne kirurgije

Izbirna in zdravstveno potrebna: imate hud artritis kolena. Preizkusili ste tretmaje, kot so injekcije sklepov, nesteroidna protivnetna zdravila, in celo izgubili nekaj teže. Težko se povzpnete in spustite po stopnicah pred verando. Vaš ortopedski kirurg pravi, da potrebujete zamenjavo kolena. Operacijo načrtujete za naslednji september, ker vnuki poleti prihajajo na obisk in med njihovim obiskom nočete okrevati.
Operacija je zdravstveno nujna, ker jo potrebujete, da bo vaše koleno delovalo čim bližje načinu, kako naj bi delovalo. Operacija je izbirna, ker se lahko odločite, da jo odložite do septembra, se odločite za naslednji teden ali odloči se, da se mu popolnoma odpoveš in samo kotališ in te boli. Večina zdravstvenih načrtov bi pokrivala to operacijo.
Neizbirno in medicinsko potrebno: V lovski nesreči ste ustreljeni v vrat. Izgubite veliko krvi in imate težave z vzdrževanjem dihalnih poti. S helikopterjem vas odpeljejo v travmatološki center, kjer vas hitro odpeljejo na operacijo.
Ta nujna operacija ni bila izbirna. Če bi se odpovedali operaciji, bi hitro umrli. Operacije ni bilo mogoče preložiti. Pravzaprav ste imeli srečo, da ste v operacijsko sobo sploh prišli živi. Operacija je bila medicinsko potrebna za nadzor krvavitve, zaščito dihalnih poti in sanacijo škode zaradi strelne rane.
Izbirna, a medicinsko neobvezna: opažate znake staranja in se ne počutite dobro glede svojega izgleda. Preizkusili ste botox in dermalna polnila, vendar se vam zdi, da bi lahko izgledali bolje. Plastični kirurg predlaga, da je edini postopek, ki bo verjetno povzročil želeni učinek, popolna lifting obraza. Razporedite ga za naslednji mesec.
Dvig obraza ni medicinsko potreben, ker vaš obraz deluje povsem v redu. Lahko pravilno zaprete in odprete veke, hrano vstavite v usta in jo tam hranite ter dihate v redu. Prenova obraza je izbirna, ker se lahko odločite, da jo boste imeli, ali pa, da je ne boste imeli. In večina zdravstvenih načrtov bi to operacijo zanikala, ker ni medicinsko potrebna. Verjetno ga boste morali plačati sami.

Večina zdravstvenih načrtov bo zajemala izbirne kirurgije, ki so medicinsko potrebne, če upoštevate zdravstvena pravila zdravstvenega načrta. Če vaš zdravstveni načrt zahteva predhodno odobritev, ga prejmite. Če vaš zdravstveni načrt zahteva uporabo omrežnega ponudnika in / ali napotnico zdravnika za primarno zdravstveno oskrbo, to storite. Če se v vašem zdravstvenem načrtu ne strinjate, da je operacija zdravstveno potrebna, je verjetno ne boste plačali.

Tudi kadar zdravstveni načrt zajema izbirno operacijo, le redko plača 100% stroškov. Za izbirni kirurški poseg bi morali veljati dogovori o delitvi stroškov v zdravstvenem načrtu, zato boste morda morali plačati odštetje ali sozavarovanje. Dokler je postopek zajet in uporabljate ponudnike zdravstvenih storitev v omrežju vašega načrta, bodo vaši stroški v žepu omejeni na kakršen koli znesek, ki ga je vaš zdravstveni načrt določil kot letno omejitev iz žepa (upoštevajte, da če vaš stroški nastanejo konec enega leta in v začetku naslednjega leta - na primer z operacijo konec decembra in nadaljevalno terapijo januarja - se bodo stroški iz žepa spet kopičili januarja , ob predpostavki, da vaše načrtno leto sledi koledarskemu letu, originalna Medicare pa je drugačna, saj imajo neposredni stroški, ki temeljijo na obdobjih prejemkov namesto na koledarskem letu).

Zdravstveni načrti včasih pokrivajo izbirne operacije, ki niso medicinsko potrebne

Včasih lahko zdravstveni načrt zajema izbirne kirurgije, čeprav tehnično medicinsko ni nujno. Na primer, dolgoletni zvezni zakon zahteva, da večina zasebnih načrtov zdravstvenega zavarovanja zajema rekonstrukcijo dojk ali operacijo vsadka dojke po mastektomiji zaradi raka dojke. za ženske (ligacija tubusa), kot to zahtevajo predpisi, ki so bili razviti za izvajanje zakona o dostopni oskrbi. Nekateri zdravstveni načrti zajemajo vazektomije, čeprav po zveznih pravilih tega ne zahtevajo (nekatere države zahtevajo načrtov za pokrivanje vazektomije).

Včasih se vam zdi, da je postopek medicinsko potreben, vendar se ocenjevalec zdravstvene nujnosti vaše zdravstvene zavarovalnice s tem ne strinja. V teh primerih se imate pravico pritožiti na to odločitev (v skladu z ACA morajo imeti načrti, ki niso vročeni, člani na voljo tako notranji kot zunanji pritožbeni postopek).