Tom Werner / Getty Images
Zajetje zdravil na recept je pomemben del celovitega načrta zdravstvenega zavarovanja. Ker pa cene zdravil naraščajo, so številne zavarovalnice postavile več omejitev glede tega, kaj bodo in česa ne bodo pokrivale. To pomeni, da lahko celo Američani, ki so vključeni v načrt z zajetjem zdravil na recept, povzročijo precejšnje stroške.
Po CDC je 48,4% odraslih v zadnjih 30 dneh uporabljalo vsaj eno zdravilo na recept, 24% tri ali več, 12,6% pa pet ali več.
Glede na inflacijo prilagojena poraba drog na recept na drobno v ZDA se je v zadnjih šestih desetletjih povečala in z 90 dolarjev leta 1960 na 1.025 dolarjev leta 2017.
Reforma zdravstvenega varstva
V skladu z analizo HealthPocket pred Zakonom o dostopni oskrbi (ACA) skoraj 20% individualnih / družinskih načrtov zdravstvenega zavarovanja ni zajemalo zdravil na recept. o vseh novih zdravstvenih načrtih za posameznike in majhne skupine od leta 2014 - leta, ko je zakon začel veljati.
Načrti za velike skupine - tisti, ki vključujejo vsaj 51 (v večini zveznih držav) ali 101 zaposleni (v nekaj zveznih državah), niso potrebni za kritje bistvenih koristi ACA za zdravje, razen preventivne oskrbe. Vendar velika večina teh načrtov zagotavlja kritje zdravil na recept.
Kako zavarovanje pokriva recepte
Obstajajo velike razlike v smislu, kako zdravstveni načrti zajemajo zdravila na recept, pravila pa se lahko razlikujejo od države do države. Obstajajo različni načrti ugodnosti, ki jih zdravstveni načrti lahko uporabljajo za kritje zdravil na recept:
- Doplačila: Doplačila za recepte so določen znesek, ki ga plačate za recepte že na začetku. Izplačila se običajno določijo po stopnjah v skladu s formulami načrta. Na primer, načrt lahko zaračuna 10 dolarjev / 25 dolarjev / 50 dolarjev za zdravila prve ali druge stopnje brez odbitka ali druge delitve stroškov.
- Sozavarovanje: pri sozavarovanju plačate odstotek stroškov na recept, ostalo pa pokrije zavarovanje.Običajno gre za delitev 80/20 ali 70/30, kar pomeni, da plačate 20% ali 30%, ostalo pa krije vaše zavarovanje. Številni načrti s sozavarovanjem zahtevajo, da plačate polno ceno, dokler ne izpolnite odbitne franšize, nato pa plačate le odstotek celotnih stroškov. Nekateri načrti sozavarovanja pa zahtevajo le odstotek, dokler se franšiza ne izpolni, nato pa recepte pokrivajo 100%.
- Odbitek na recept: odbitek na recept je ločen od zdravstvenega odbitka in ga je treba izpolniti, preden začne veljati kritje. Ko je odbitek izpolnjen, velja doplačilo, ki je običajno določeno glede na raven zdravila. Na primer lahko načrt vsebuje odštetje zdravila na recept v višini 500 USD, poleg tega pa še 3.500 USD v obliki odbitka za medicino.
- Integrirana franšiza: Integrirana franšiza vključuje stroške zdravljenja in recepta. Ko je izpolnjena celotna odbitna franšiza, veljajo doplačila na recept ali sozavarovanje.
- Maksimum iz žepa vključuje recepte: Dokler načrt ni vnučen ali dodelan, bo moral skupna poraba v žepu v omrežju omejiti na raven, ki jo vsako leto določi zvezna vlada ( za leto 2021 znaša 8550 USD za samsko osebo in 17 100 USD za družino); pri tej meji je treba upoštevati stroške recepta in zdravstva. Vendar pa so pravila za načrte Medicare Advantage drugačna, saj integrirana pokritost z drogami v teh načrtih ne šteje za omejitev izven žepa načrta.
Formulacije
Formular je seznam zdravil, ki jih bo zajemal vaš zdravstveni načrt. Zdravstvene zavarovalnice lahko razvijejo lastne formulacije in jih po potrebi prilagodijo, čeprav morajo upoštevati različna državna in zvezna pravila.
Znotraj formulacije so zdravila razdeljena na stopnje, pri čemer so najcenejša zdravila na 1. stopnji, najdražja pa na višjem nivoju.
Zdravila najvišje stopnje so ponavadi posebna zdravila, vključno z injekcijami in biološkimi zdravili. Za ta zdravila mora potrošnik običajno plačati sozavarovanje. Nekatere države imajo omejitve glede tega, koliko zdravstveni načrt lahko zahteva, da člani plačujejo posebna zdravila, da bi ohranili dostopnost zdravil.
Zahteve
V skladu z ACA mora formular načrta zajemati:
- Vsaj eno zdravilo v vsaki kategoriji in razredu farmakopeje v ZDA
- Enako število zdravil v vsaki kategoriji in razredu kot referenčni načrt, ki ga je izbrala država
Odbor za lekarne in terapevte (P&T) mora biti odgovoren tudi za to, da je formulacija celovita in skladna.
Čeprav je treba zajeti vsako splošno kategorijo zdravil, določenih zdravil ni treba zajeti v vsakem načrtu.
En primer je insulin. Vsak načrt mora zajemati hitrodelujoči inzulin. Načrt lahko zajema želeno blagovno znamko, na primer Novo Nordisk NovoLog (insulin aspart), ne pa tudi Lilly's Humalog (insulin lispro).
Isti koncept velja za kontracepcijo. Čeprav ACA zahteva, da zdravstveni načrti v celoti pokrivajo (tj. Brez doplačil, sozavarovanja ali odbitkov) vse vrste kontracepcije, odobrene s strani FDA, za ženske, se lahko vsak zdravstveni načrt odloči, katero posebno kontracepcijo bo zajemal za posamezno vrsto, in lahko zahteva stroške -izmenjava za druge (ali pa jih sploh ne pokriva).
Če vaše zdravilo ni zajeto in vi in zdravnik menite, da je bistveno zdravilo za vaše zdravje, lahko vložite pritožbo.
Omejitve
Večina formulacij ima postopke za omejevanje ali omejevanje nekaterih zdravil. Skupne omejitve vključujejo:
- Predhodna odobritev: Pred izpolnjevanjem določenih receptov boste morda potrebovali predhodno odobritev, kar pomeni, da mora zdravnik pred odobritvijo kritja vaš recept predložiti vašemu zavarovanju.
- Kakovostno doziranje nege: Vaš zdravstveni načrt lahko preveri vaše recepte, da se prepričate, da sta količina in odmerek skladna s priporočili FDA, preden odobrite kritje.
- Koračna terapija: Nekateri načrti lahko zahtevajo, da najprej preizkusite cenejša zdravila, preden odobrite kritje dražjega zdravila.
Medicare
Za razliko od zasebnih načrtov zdravstvenega zavarovanja Original Medicare (dela A in B Medicare) ne zajema zdravil na recept. Medicare Del D je bil ustanovljen leta 2003 za zagotovitev kritja na recept za včlanjene v Medicare in zahteva nakup zasebnega načrta na recept.
Ko ste upravičeni do Medicare, je običajno nekaj načinov za pridobitev recepta, ki je običajno stara 65 let (ali mlajša, če izpolnjujete invalidske kvalifikacije). Možnosti so:
- Samostojni načrt zdravil na recept Medicare Del D, ki ga lahko uporabljate skupaj z Original Medicare
- Načrt Medicare Advantage, ki vključuje pokritost z zdravili na recept iz dela D (ti načrti Medicare Advantage so znani kot MAPD)
- Dodatno kritje s strani Medicaid (kritje bo prek dela D) ali delodajalca ali delodajalca zakonca (vključno s kritjem za upokojence, ki je primerljivo s kritjem iz dela D).
Medicaid
Medicaid je skupni program zvezne države, ki plačuje zdravstveno pomoč posameznikom in družinam z nizkimi dohodki in razmeroma malo premoženja. Zdravila na recept so pokrita z zdravilom Medicaid v vsaki državi, prejemniki pa plačajo majhen doplačilo ali nič.
Vendar pa ljudje, ki so dvakrat upravičeni do Medicaida in Medicare, prejmejo kritje zdravil na recept prek Medicare Del D. Medicare ponuja program dodatne pomoči, ki plača premijo in večino delitve stroškov za načrt recepcij za udeležence Medicaida.
Druge možnosti
Če imate načrt za babice ali dedeke, ki ne zajema zdravil na recept ali če niste zavarovani, so na voljo samostojni načrti zavarovanja zdravil na recept in popusti.
Te načrte lahko ponudijo zavarovalnice, lekarne, proizvajalci zdravil ali zagovorniške / članske organizacije, kot je AARP.
Samostojno kritje zdravil
Zavarovanje zdravil na recept je na voljo kot samostojen načrt. Deluje podobno kot zdravstveno zavarovanje: plačate letno premijo in nato v lekarni plačate stroške doplačila ali sozavarovanja.
Te načrte pogosto ponujajo veliki delodajalci ali pa polico lahko kupite sami. Najbolj znana vrsta samostojnega načrta je Medicare Del D, čeprav zasebni načrti obstajajo. Če razmišljate o tovrstnem načrtu, natančno preberite drobni tisk, da boste vedeli, kaj je zajeto.
Načrt popustov na droge
Načrti popustov za droge v tem kontekstu sicer niso zavarovanje, saj vam s tem pomagajo premostiti vrzel pri stroških iz žepa.
Načrte pogosto ponujajo verige lekarn in proizvajalci zdravil. Pri programu popustov dobite odstotek skupnih stroškov, podobno kot pri kuponu. Običajno plačate mesečno ali letno naročnino in prejmete kartico, ki jo predložite farmacevtu. Nekateri načrti, kot je Refill Wise, so brezplačni, vendar so dobri le v nekaterih lekarnah.
Če potrebujete drag recept, na spletnem mestu proizvajalca poiščite načrt popustov za zdravila. Nekateri kuponi so na voljo samo za uporabobrezzavarovanje, drugi pa lahko krijejo stroške doplačila ali sozavarovanja.
Tudi z načrtom popustov lahko še vedno plačate precejšen znesek za draga zdravila.
Beseda iz zelo dobrega
Recepti so dragi in z ustreznim kritjem lahko vplivate na to, ali si lahko privoščite zdravila, in brez potrebe po njih. Če se trudite plačati recepte, so vam na voljo programi pomoči na recept.
Vedno se prepričajte, da vam je jasno, zakaj potrebujete določen recept in ali je cenovno ugodnejša možnost ustrezen nadomestek. O možnostih se posvetujte s svojim zdravnikom.
