Ali razmišljate, da bi se prijavili za načrt zdravstvenega zavarovanja PPO? Prepričajte se, da ustreza vašim potrebam, tako da razumete, kako deluje. Ste že vpisani v PPO? Če boste razumeli, kako deluje, boste lažje učinkovito uporabljali zdravstveno zavarovanje in se izognili dragim napakam.
Jose Luis Pelaez Inc / Getty ImagesRazumevanje UJP
PPO pomeni želeno organizacijo ponudnika.UJP so to ime dobili, ker imajo sezname izvajalcev zdravstvenih storitev, za katere raje kot vi. Če zdravstveno varstvo dobite pri teh izbranih ponudnikih, plačate manj.
UJP so vrsta zdravstvenega zavarovanja, ki ga upravljajo skrbniki, kot njihovi oddaljeni bratranci, organizacije za zdravstveno vzdrževanje ali HMO. Druge vrste upravljanih načrtov oskrbe, vključno s POS (točka storitve) in EPO (ekskluzivna organizacija ponudnika).
Kako upravljani načrti zdravstvenega varstva zmanjšujejo stroške
Vsi zdravstveni načrti z upravljano oskrbo imajo pravila o tem, kako se morate oskrbeti. Sem spadajo stvari, na primer, ali morate ostati v omrežju, ali potrebujete napotnico izvajalca primarne zdravstvene oskrbe in ali potrebujete predhodna pooblastila za nekatere storitve. Če ne upoštevate pravil upravljanega načrta oskrbe, zanj ne bo plačal ali pa boste kaznovani, če boste večji del stroškov oskrbe prevzeli iz svojega žepa.
V upravljanju zdravstvenih načrtov zdravstvene oskrbe so ta pravila, da se nadzorujejo stroški zdravstvenega varstva. Pravila to običajno naredijo na dva glavna načina:
- Vaše zdravstvene storitve omejujejo le na zdravstvene potrebe ali dolgoročno nižje stroške zdravstvenega varstva, na primer preventivno oskrbo.
- Omejijo, kje lahko dobite zdravstvene storitve, in se dogovorijo za popuste s ponudniki v njihovi mreži.
Kako deluje PPO
UJP delujejo na naslednje načine:
Delitev stroškov: del plačate; UJP plača del. UJP uporablja delitev stroškov, da pomaga nadzorovati stroške. Ko obiščete zdravnika ali uporabljate zdravstvene storitve, del stroškov teh storitev plačate sami v obliki odbitkov, sozavarovanja in doplačil. Delitev stroškov je del sistema UJP, s katerim se prepričate, ali resnično potrebujete zdravstvene storitve, ki jih dobite. Ko morate nekaj plačati za svojo oskrbo, tudi majhno doplačilo, je manj verjetno, da boste nepotrebne storitve uporabljali neresno. Vendar pa po zakonu o cenovno dostopni oskrbi neupravičeni načrti ne zahtevajo delitve stroškov za nekatere preventivne storitve.
Delitev stroškov pomaga nadomestiti stroške vaše oskrbe. Več kot plačate za stroške oskrbe, manj plačuje vaš načrt zdravstvenega zavarovanja in nižje lahko obdrži mesečne premije.
Ponudniška omrežja: če uporabljate omrežje ponudnikov PPO, plačate manj. UJP omejuje, od koga ali od kod prejemate zdravstvene storitve, z uporabo mreže izvajalcev zdravstvenih storitev, s katerimi se je dogovoril za popuste. Mreža PPO vključuje ne le zdravnike, temveč tudi vse možne zdravstvene storitve, kot so laboratoriji, rentgenske ustanove, fizioterapevti, ponudniki medicinske opreme, bolnišnice in ambulantni kirurški centri.
UJP vas spodbuja, da oskrbite svojo mrežo ponudnikov, tako da vam zaračuna višje odbitne in višje doplačila in / ali sozavarovanje, ko oskrbe izven mreže. Na primer, morda boste morali plačati 40 USD za obisk zdravnika v omrežju, vendar 50% stroškov zavarovanja za obisk zdravnika zunaj mreže. Če zdravnik zunaj mreže zaračuna 250 USD za ta obisk v ordinaciji, boste plačali 125 USD in ne 40 USD, ki bi vam zaračunali, če bi uporabljali zdravnika v mreži. In največ izven žepa je običajno vsaj dvakrat višji, če se oskrbujete zunaj omrežja. V nekaterih primerih za zunajmrežno oskrbo sploh ni maksimuma izven žepa, kar pomeni, da lahko pacientovi stroški še naprej rastejo brez zgornje meje (omejitve ACA glede stroškov iz žepa veljajo samo za -stroški omrežja).
Poleg tega vam lahko ponudniki zunaj omrežja poravnajo račun, potem ko vaš UJP plača del zahtevka, tudi če ste že plačani delitev stroškov, ki jo zahteva vaš zdravstveni načrt, saj ponudnik zunaj omrežja nima pogodbo z zavarovalnico in vam ni treba sprejeti zavarovalnih stopenj povračil kot celotnega plačila.
Kljub temu, da plačate več, če uporabljate zunanje ponudnike zdravstvenih storitev, je ena od ugodnosti UJP ta, da kadar uporabljate izvenmrežne ponudnike, UJP vsaj nekaj prispeva k stroškom teh storitev. To je eden od načinov, kako se PPO razlikuje od HMO. HMO ne bo plačal ničesar, če boste oskrbo izven mreže, razen če gre za izredne razmere.
Predhodna odobritev: V mnogih primerih bo javni uslužbenec zahteval, da predhodno odobrite storitve, ki niso nujne. Predhodno pooblastilo je način, s katerim se mora UJP prepričati, da plačuje samo zdravstvene storitve, ki so resnično potrebne, zato bodo zavarovalnice morda zahtevale predhodno odobritev pred dragimi testi, postopki ali zdravljenjem. Če UJP zahteva predhodno dovoljenje in ga ne dobite, lahko UJP zavrne vaš zahtevek. Zato je pomembno, da preberete podrobnosti svoje politike, da boste razumeli, ali potrebujete predhodno dovoljenje, preden dobite določene zdravstvene storitve.
UJP se razlikujejo glede tega, za katere teste, postopke, storitve in obdelave potrebujejo predhodno avtorizacijo, vendar sumite, da boste potrebovali predhodno avtorizacijo za kaj dražjega ali karkoli, kar je mogoče na drugačen način ugodneje opraviti. Na primer, morda boste lahko dobili recepte za starejša generična zdravila, napolnjena brez predhodne odobritve, vendar morate za dovoljenje istega zdravstvenega osebja dobiti dovoljenje za drago zdravilo z blagovno znamko.
Ko vi ali vaš zdravnik zaprosite za javno dovoljenje za predhodno odobritev, bo javni uslužbenec verjetno želel vedeti, zakaj potrebujete ta test, storitev ali zdravljenje. V bistvu se poskuša prepričati, da resnično potrebujete to skrb in da ni bolj varčnega načina za dosego istega cilja. Ko na primer vaš ortopedski kirurg prosi za predhodno avtorizacijo za operacijo kolena, bo vaš PPO morda moral najprej poskusiti s fizikalno terapijo. Če poskusite s fizikalno terapijo in težava ne odpravi težave, lahko PPO nadaljuje in dovoli vašo operacijo kolena.
Nobena zahteva PCP: Za razliko od HMO vam ni treba imeti zdravnika primarne zdravstvene oskrbe (PCP) s PPO. Lahko se obrnete neposredno na strokovnjaka, ne da bi ga napotil PCP. Odvisno od situacije pa boste morda potrebovali predhodno dovoljenje zavarovalnice, zato se boste za vsak slučaj morali pred zdravniškim sestankom obrniti na svojega uradnika za varovanje zasebnosti.
Razlika med UJP in drugimi vrstami zdravstvenega zavarovanja
Načrti za upravljano oskrbo, kot so HMO, ekskluzivne ponudniške organizacije (EPO) in načrti za storitve (POS), se razlikujejo od UJP in med seboj na več načinov. Nekateri plačujejo za nego izven mreže; nekateri ne. Nekateri imajo minimalno delitev stroškov; drugi imajo velike franšize in zahtevajo znatno sozavarovanje in doplačila. Nekateri zahtevajo, da je vaš vratar zdravnik primarne zdravstvene oskrbe (PCP), ki vam omogoča, da zdravstvene storitve dobite le z napotnico PCP; drugi ne. Poleg tega so PPO na splošno dražji, ker vam omogočajo večjo svobodo izbire.
-types.jpg)
