Smrtna spirala zdravstvenega zavarovanja opisuje scenarij, v katerem se premije hitro povečujejo, zaradi česar zdravi ljudje opustijo kritje, ko zaznajo, da se to ne splača več. To pa povzroči, da se premije še povečajo, saj odhod zdravih ljudi pušča manjši, manj zdrav bazen. Ko se premije še naprej povečujejo, bolj zdravi ljudje še naprej zmanjšujejo pokritost in razmere se še naprej spiralizirajo, dokler ne doseže točke, ko trg preprosto propade.
Aacilo / Getty ImagesPropad se zgodi, ko je kritje predrago, da bi si ga kdo privoščil, in / ali se zavarovalnice odločijo, da bodo popolnoma zapustile trg. Zavarovalnice na splošno želijo ostati le na trgih, ki so dokaj stabilni. Da bi bil zavarovalniški trg stabilen, mora biti večina članov zavarovalnega sklada razmeroma zdrava, zato lahko njihove premije kompenzirajo stroške oskrbe najbolj bolnih članov sklada.
V spiralni situaciji število zdravih vpisanih močno upada, včlanjenih je veliko manj, a skupni stroški, ki so skoraj tako visoki kot pred odstopom zdravih ljudi, saj večina zahtevkov prihaja iz najbolj bolnih vpisanih. Ko se ti stroški porazdelijo po manjšem preostalem zavarovancu, se premije povečajo in sledi spiralni cikel smrti.
Smrtna spirala je najslabši možni scenarij za zavarovalniški trg, kar povzroči propad ali skoraj propad trga.
Ko se zdravstveno zavarovanje politizira, so smrtne spirale pogosto napačno predstavljene
Izraz "smrtna spirala" je pogosto povezan s konceptom povečanja premije, ne glede na to, ali so prisotni drugi vidiki smrtne spirale - dramatično krčenje števila udeležencev in morebitni kolaps trga. In ne glede na to, ali ljudje popolnoma razumejo koncept smrtne spirale, terminologija zagotovo ne vzbuja prijetnih podob.
Zato ni presenetljivo, da so nasprotniki zakona o dostopni oskrbi izraz "spirala smrti" pogosto uporabljali za opis posameznega trga zdravstvenega zavarovanja, skladnega z ACA, v ZDA. A opozorila o morebitnih spiralah smrti so izdali tudi privrženci ACA, ki izražajo zaskrbljenost glede tega, kako bi lahko različne zakonodajne in regulativne spremembe ogrozile stabilnost posameznih zavarovalnih trgov, zlasti v najbolj ranljivih državah.
Lekcije iz državne zdravstvene reforme pred ACA
Pred uvedbo ACA je bil edini najpomembnejši dejavnik, ki so ga posamezne zavarovalnice na trgu uporabljale za ohranjanje cen premij (in s tem izogibanje smrtnim spiralam), zdravstveno zavarovanje. Zavarovalnice v skoraj vseh državah bi prečistile zdravstveno anamnezo prosilcev, da bi ugotovile, ali bi bila oseba dobro ogrožena ali ne.
Prosilci, katerih zdravstvena anamneza je pokazala, da bi lahko imeli znatne prihodnje zahtevke, so bili na splošno bodisi zavrnjeni bodisi ponujeni kritje z bistveno višjimi premijami ali splošna izključitev pod že obstoječimi pogoji. Na ta način so zavarovalnice na posameznem trgu lahko obdržale skupni stroški škod so čim nižji, zaradi česar so bile premije, ki so bile precej nižje od premij za zdravstveno zavarovanje, ki ga sponzorira delodajalec (tudi pred ACA zavarovalnice, ki so ponujale kritje s strani delodajalcev, niso smele zavrniti bolnih zaposlenih ali jim zaračunati višjih premij; poleg tega je bila pokritost posameznih trgov v preteklosti manj obsežna kot pokritost, ki jo sponzorira delodajalec, z ustrezno nižjimi premijami).
Ko je bil pripravljen ACA, je bila zagotovitev dostopa do pokritosti posameznih trgov za ljudi s predhodno obstoječimi razmerami prednostna naloga. Toda zakonodajalci so vedeli, da če bi zavarovalnice preprosto zahtevale, da sprejmejo vse prosilce na posameznem trgu z premijami, ki ne temeljijo na zgodovini bolezni, bi trg propadel.
Posamezni kolaps trga se je že zgodil v zvezni državi Washington, desetletje pred pisanjem ACA, zakonodajalci v Washingtonu so se v začetku devetdesetih let lotili zdravstvene reforme in sprejeli zakon o zdravstvenih storitvah države Washington iz leta 1993. Zakon je od zavarovalnic zahteval, da sprejmejo vse prosilci, ne glede na anamnezo.
Toda posamezni mandatni del zakona, ki naj bi začel veljati leta 1998, je bil razveljavljen leta 1995. To je zdravim ljudem omogočilo, da so se popolnoma odpovedali zdravstvenemu zavarovanju, saj so vedeli, da se lahko pozneje vpišejo, če zbolijo. Lahko je videti, kako to ustvarja nevzdržno tržno dinamiko. Ko je bil sprejet zakon o zdravstvenih storitvah, je 19 zavarovalnic prodajalo kritje na zasebnem trgu v Washingtonu. Do leta 1999 jih ni bilo nič - trg je popolnoma propadel. Zakonodajalci v Washingtonu so leta 2000 pregledali državna pravila o zajamčenih izdajah, zaradi česar so ljudje težje čakali, dokler niso potrebni oskrbe, da bi se vključili v zdravstveno zavarovanje, in trg se je spet okrepil.
Tudi država New York je v začetku devetdesetih let začela od zdravstvenih zavarovalnic zahtevati, da pokrijejo vse prosilce, ne glede na njihovo zgodovino. Premije se lahko razlikujejo samo glede na lokacijo in velikost družine, zato so mlajšim, bolj zdravim ljudem zaračunali enak znesek kot bolnim starejšim (New York še vedno zahteva, da zavarovalnice starejšim zaračunajo enak znesek kot mlajšim, namesto manj strogim 3: Kot je veljalo v Washingtonu, ni bilo nobenega mandata, ki bi od ljudi zahteval, da ohranijo kritje, rezultat pa so bile nebesne premije in zelo malo zavarovalnic, ki ponujajo kritje v državi.
New York je imel različne državne subvencije za prebivalce z nizkimi dohodki, in osnovni zdravstveni program v Washingtonu je subvencioniral vpisane z nizkimi dohodki, nobena država pa ni imela mehanizma za subvencioniranje stroškov kritja za vpisane v srednji razred.
ACA je bil zasnovan za preprečevanje smrtnih spiral
Zakonodajalci, ki so pripravili ACA, so se zavedali težav, ki nastanejo, ko je treba zagotoviti kritje (tj. Nihče ne more biti zavrnjen ali zaračunan na podlagi zdravstvene anamneze) brez drugih določb, s katerimi bi zagotovili, da zdravi ljudje še naprej kupujejo kritje.
Da bi se izognili sprožitvi spirale smrti na posameznem trgu, je ACA vključeval:
- Premijske subvencije za ljudi, ki zaslužijo do 400% stopnje revščine. Za pokritost, ki bo veljala leta 2020, je to 49.960 USD za posameznika ali 103.000 USD za štiričlansko družino (za določitev upravičenosti do subvencij za leto 2020 se uporabljajo številke stopnje revščine 2019). Subvencije rastejo v koraku s premijami in so zasnovane tako, da ohranijo stroške pokritja po subvenciji na določenem odstotku dohodka, ki se šteje za dostopnega.
- Posamezen mandat, ki zahteva, da imajo skoraj vsi Američani zdravstveno zavarovanje ali plačajo kazen. Po določbah zakona o davkih na republiške republike, sprejetega leta 2017, kazen ne velja več od leta 2019. Toda od leta 2020 imajo New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, Kalifornija in Washington DC svoje individualne mandate in z njimi povezane kazni za skladnost.
- Letno odprto okno za vpis, v katerem se lahko ljudje vpišejo v posamezno pokritost trga (prek borze ali neposredno prek zavarovalnice). Letno odprto vpisno okno je trenutno v skoraj vseh državah od 1. novembra do 15. decembra. Zunaj tega okna ljudje ne morejo kupiti kritja na posameznem trgu, razen če so upravičeni do posebnega vpisnega obdobja, posebna pravila za vpisna obdobja pa so v zadnjih letih poostrena. Ker pokritja na posameznem trgu ni mogoče preprosto kupiti kadar koli, ko se oseba odloči, ljudem težje ostanejo brez kritja in nato lahko kupijo kritje, če in kdaj potrebujejo zdravstveno oskrbo.
Brez smrtne spirale, tudi brez kazni za nezavarovanje
Zakon o davčnih rezah in delovnih mestih, sprejet decembra 2017, je po koncu leta 2018 odpravil posamezno mandatno kazen. Torej ljudje, ki niso zavarovani v letu 2019 in pozneje, se ne kaznujejo več, razen če so v državi, ki nalaga lastno kazen.
Nobenega dvoma ni, da so zaradi tega premije za leto 2019 višje, kot bi bile sicer - tudi v državah, kjer so se povprečne premije za leto 2019 znižale (brez razveljavitve posamezne mandatne kazni bi se še bolj znižale). Kongresni urad za proračun je sprva napovedal, da bi bile premije v prihodnjih letih brez denarne kazni v povprečju za 10% višje, kot bi bile sicer. To povečanje je bilo razvidno iz prijav, ki so jih predložile zavarovalnice (in ki so jih regulatorji odobrili ) za leto 2019.
Spremembe premij na posameznem trgu so bile za leto 2019 nekoliko zapletene: povprečne premije so nekoliko rasle po vsej državi, čeprav povprečnomerilopremije so se nekoliko znižale v državah, ki uporabljajo HealthCare.gov (ki je večina države; od leta 2020 je na voljo le 13 borz v celoti v državni lasti). A čeprav je bilo povprečno zvišanje premije pri vseh načrtih majhno, bi verjetno prišlo do splošne povprečne premijezmanjšanječe ne za odpravo posamičnega mandata in prizadevanja Trumpove administracije za razširitev dostopa do kratkoročnih zdravstvenih zavarovanj in zdravstvenih načrtov združenj (zdravi ljudje bolj verjetno gravitirajo k tem načrtom, bolnejši pa pustijo na trgu, skladnem z ACA, posledično višje premije).
Toda omejeno vpisno obdobje in subvencije premij ostajajo nespremenjene, in so bili ključ do preprečevanja razširjene spirale smrti na posameznem trgu.
Čeprav so premije med letoma 2017 in 2019 močno narasle, so se povečale tudi subvencije za premije (in so se od leta 2018 povečale nesorazmerno velike, kar je povzročilo izgubo zveznega financiranja za zmanjšanje delitve stroškov; zaradi tega je bilo kritje bolj dostopno za več ljudi). Ker so subvencije premije ohranile cenovno dostopno večino ljudi, ki imajo kritje prek borz po vsej državi, je bil vpis na borze v letu 2019 le nekoliko nižji kot leto prej, kljub odpravi kazni za nezavarovanje. Za leto 2020 se je vpis na borze zdravstvenega zavarovanja končal skoraj popolnoma enako kot leto prej, leta 2020 je bilo 11,41 milijona vpisanih v primerjavi z 11,44 milijona vpisanih leta 2019.
Od 10,2 milijona ljudi, ki so se sredi leta 2019 vpisali v borze po vsej državi, jih je skoraj 8,9 milijona prejemalo premijske subvencije. Premijske subvencije sledijo premijam referenčnih načrtov, pri čemer je cena referenčnega načrta zelo podobna od enega leta do naslednji. [To pa ne pomeni, da bo cena določenega načrta ostala nespremenjena iz leta v leto, tudi po obračunu subvencij. Cena po subvencioniranju določenega načrta je odvisna od tega, kako se premija tega načrta spreminja, pa tudi od tega, kako se meri referenčna premija (in s tem premijska subvencija) na tem območju. Posledično lahko ljudje dobijo višje ali nižje neto premije le na podlagi spremembe zneskov subvencij, ne glede na to, koliko se dejansko spremenijo stroški njihovega lastnega načrta.]
Toda na splošno je verjetnost smrtne spirale (tj. Višje premije, zaradi česar bodo zdravi ljudje opustili pokritost) pri prebivalstvu, ki prejema premijske subvencije, utišana, saj so izolirane od višjih premij.
Smrtna spirala na nesubvencioniranem trgu, skladnem z ACA?
Čeprav je število vpisov na borzah v letih 2019 in 2020 ostalo precej stabilno, je vsekakor prišlo do upada v posameznih tržnih načrtih, skladnih z ACA, ki se prodajajo zunaj borze, kjer vpisani niso upravičeni do subvencij premij.
Od leta 2016 do leta 2018 se je vpis na posamezne trge ljudi, ki ne prejemajo premijskih subvencij, zmanjšal za 2,5 milijona ljudi, kar je približno 40-odstotni padec. Večina teh vpisanih je prej imela pokritost zunaj borze, vendar subvencije niso na voljo za izmenjavo vpisani, ki zaslužijo več kot 400% stopnje revščine, jih prizadene družinska težava ali pa so v vrzeli v pokritosti z Medicaidom.
Medtem ko subvencije premij ščitijo večino vpisanih na tečaj pred strmimi povišanji tečajev, nesubvencionirani vpisniki ne morejo zaščititi ničesar, ko se premije močno povečajo. Ni presenetljivo, da je bil upad subvencioniranih vpisov še posebej pomemben v državah, kjer so bila zvišanja stopenj še posebej velika.
Ta strma zvišanja stopenj so bila običajna v letih 2016, 2017 in 2018, vendar so se stopnje v letu 2019 zelo malo spremenile, v letu 2020 pa so se spremenile še manj (na splošno se je za leto 2020 povprečna stopnja zelo zmanjšala). Torej se verjetno ne bo nadaljeval izseljevanje ljudi z neutemeljenega trga s hitrostjo, kakršna se je dogajala zadnjih nekaj let. Toda novi predpisi Trumpove administracije, ki zdravim ljudem olajšajo vpis v kratkoročne načrte (namesto da bi pokrivali posamezne trge, skladne z ACA), bi lahko povzročili nadaljnje upadanje števila ljudi, ki plačujejo polno ceno za kritje, skladno z ACA.
Kaj lahko države storijo, da preprečijo smrtne spirale?
Čeprav predpisi ACA veljajo po vsej državi, je individualno zdravstveno zavarovanje urejeno tudi na državni ravni. ACA določa minimalne standarde in zahteve, vendar lahko države naložijo dodatna pravila ali celo prilagodijo pravila ACA z uporabo 1332 opustitev.
Obstaja več pristopov, ki jih države lahko uporabijo za izboljšanje stabilnosti svojih posameznih zavarovalnih trgov in preprečevanje smrtnih spiral med prebivalstvom, ki ne izpolnjuje pogojev za subvencioniranje premij:
- Države lahko naložijo svoj individualni mandat.
- Države lahko ponudijo premijske subvencije ljudem, ki zaslužijo preveč za subvencije ACA.Minnesota je to storila leta 2017 (samo eno leto), Kalifornija pa to počne od leta 2020 za ljudi z dohodkom do 600% stopnje revščine. Washington pripravlja načrt za zagotavljanje premijskih subvencij ljudem z dohodkom do leta 2021 do 500% stopnje revščine.
- Države lahko sprejmejo predpise in zakonodajo, da preprečijo razširjen dostop do daljših kratkoročnih načrtov in zdravstvenih načrtov združenj. Skoraj dve tretjini držav imata omejitve glede kratkoročnih načrtov, ki so strožje od zveznih pravil. Z preprečevanjem zdravih ljudi, da bi se izogibali trgu, ki je skladen z ACA, v korist načrtov, ki niso v skladu s predpisi ACA, države pomagajo zagotoviti, da bodo njihovi trgi, skladni z ACA, še naprej imeli dobro mešanico zdravih ljudi, ki bodo ohranjali stabilnost bazena tveganj.
- Države lahko zahtevajo 1332 opustitev, da bi prejele zvezno financiranje za izvajanje programov pozavarovanja ali drugih inovativnih pristopov k nadzoru premij. Ducat držav je že vzpostavilo programe pozavarovanja, ki so pomagali stabilizirati njihove posamezne trge. V večini primerov so države, ki so ustvarile programe pozavarovanja, zaradi tega zabeležile upad premije. Ta znižanja veljajo za premije s polnimi cenami, zato omogočajo dostopnost bolj dostopno za ljudi, ki ne prejemajo subvencij za premije. [Čeprav lahko v nekaterih primerih programi pozavarovanja povzročijovišjepremije po subvencijah za ljudi, kinaredisubvencije, saj zmanjšanje zneskov subvencij včasih presega zmanjšanje skupnih povprečnih premij. To je ulov-22, ki ga morajo državni regulatorji upoštevati pri oblikovanju programov pozavarovanja.]
Beseda iz zelo dobrega
Govor o smrtnih spiralah v zvezi z ACA velja za posamezni trg zdravstvenega zavarovanja in razmeroma malo ljudi kupi kritje na posameznem trgu. Skoraj vsi zavarovani Američani dobijo kritje bodisi pri delodajalcu bodisi pri vladi (Medicare, Medicaid, CHIP). Manj kot 15 milijonov ljudi iz države, ki šteje 327 milijonov, dobi kritje na posameznem trgu. Torej skrbi glede nestabilnosti zavarovalnega trga verjetno ne bodo vplivale na vaše kritje.
In tudi na posameznem trgu večina sedanjih včlanjenih prejema subvencije premije, pri čemer je njihova pokritost dokaj dostopna. Toda to je malo tolažbo za nekaj milijonov ljudi, ki morajo kupiti kritje na posameznem trgu in niso upravičeni do subvencij za premije. Če ste v tej skupini, vas bo morda zamikalo, da preklopite na kritje, ki ne ustreza ACA, vendar je pomembno, da pred vpisom razumete pomanjkljivosti teh načrtov - obstaja razlog, da so veliko cenejši od pravega zdravstvenega zavarovanja .
