Izjeme omrežne vrzeli

Tetra Images / Getty Images

Izjema omrežne vrzeli je orodje, ki ga zdravstvene zavarovalnice uporabljajo za nadomestitev vrzeli v svoji mreži pogodbenih izvajalcev zdravstvenih storitev. Ko vam zdravstvena zavarovalnica odobri izjemo omrežne vrzeli, znane tudi kot izjema klinične vrzeli, vam omogoča, da zdravstveno varstvo dobite pri ponudniku zunaj omrežja, hkrati pa plačujete nižje pristojbine za delitev stroškov v omrežju.

Kaj naredi izjema Network Gap

Brez izjeme v omrežni vrzeli boste, ko vidite ponudnika zunaj omrežja, plačali več, kot bi plačali, če bi uporabljali ponudnika v omrežju. Če imate HMO ali EPO, vaš zdravstveni načrt verjetno ne bo plačal niti centa stroškov za nenujno oskrbo zunaj omrežja, razen če dobite izjemo omrežne vrzeli. Če imate načrt PPO ali POS, vam bo zdravstveni načrt pomagal plačati oskrbo, ki ste jo izgubili iz omrežja, tudi brez izjeme v omrežni vrzeli, vendar bodo vaše odbitke, sozavarovanja in doplačila bistveno večji ko uporabljate ponudnika zunaj omrežja, kot če uporabljate ponudnika v omrežju.

Če od svoje zdravstvene zavarovalnice zahtevate izjemo omrežne vrzeli, uradno prosite zavarovalnico, naj pokrije oskrbo, ki jo dobite od ponudnika, ki ni v omrežju, po stopnji v omrežju. Če vaša zavarovalnica odobri izjemo omrežne vrzeli, boste plačali nižjo odbitek v omrežju, doplačilo ali sozavarovanje za to posebno skrb izven omrežja.

Zakaj lahko izjema Network Gap pomaga?

Najprej se zavedajte, da vaš zdravstveni načrt ne bo želel odobriti izjeme glede vrzeli v omrežju. Zanje je to dodatno delo, morda pa bo na koncu tudi drago. Če pa zdravstveni načrt nima ponudnika omrežja, ki je na vašem območju, ali če ta ponudnik ne more zagotoviti zdravstvene storitve, ki jo potrebujete, ni pošteno, da plačate večjo delitev stroškov samo zato, ker zdravstveni načrt nima dovolj robustne mreže ponudnikov. Torej, zavarovalnice lahko odobrijo izjemo omrežne vrzeli, da vam omogočijo oskrbo, ki jo potrebujete pri ponudniku zunaj omrežja, ne da bi plačali več, kot bi morali plačati.

Mreže zavarovalnih programov se med posameznimi policami zdravstvenega zavarovanja precej razlikujejo. Nekatere zavarovalnice ponujajo zelo robustna omrežja z zasnovo PPO, ki članom omogoča dostop do oskrbe zunaj mreže, medtem ko druge ponujajo načrte z veliko bolj omejenimi omrežji in zasnovo HMO ali EPO, ki zahteva, da člani uporabljajo ponudnika v omrežju (ali pridobijo omrežje izjema vrzeli).

Močnejša omrežja so pogostejša pri zdravstvenih načrtih, ki jih sponzorirajo delodajalci, bolj omejena omrežja pa pri načrtih, ki jih ljudje kupijo sami, na trgu posameznika / družine (na borzi ali zunaj borze). Vendar obstajajo pravila, ki jih morajo zavarovalnice upoštevati v smislu zagotavljanja ustrezne mreže za svoje člane. Če menite, da vaša zavarovalnica ne upošteva pravil, se lahko obrnete na zavarovalni oddelek vaše države, ki ureja vse individualne / družinske zdravstvene načrte prodajajo v državi (in načrti, ki jih sponzorira delodajalec, če niso samozavarovani).

Razlogi, da lahko dobite izjemo omrežne vrzeli

Izjema glede vrzeli v omrežju vam verjetno ne bo odobrena, razen če veljajo naslednje:

1. Nega, ki jo zahtevate, je krita ugodnost in je zdravstveno potrebna.
2. V omrežju ni ponudnika, ki bi lahko ponudil storitev, ki jo potrebujete, na razumni razdalji. Vsak zdravstveni načrt sam opredeli, kaj je razumna razdalja. V nekaterih zdravstvenih načrtih je morda 50 milj. V drugih je lahko večja ali manjša razdalja.

Če vaša situacija ustreza zgornjim zahtevam in ste našli ponudnika zunaj omrežja, ki izpolnjuje vse vaše potrebe, lahko pri svoji zdravstveni zavarovalnici oddate zahtevo za izjemo omrežne vrzeli. V nekaterih primerih - ponudnik omrežja je morda pripravljen to storiti namesto vas; v drugih primerih boste morali to storiti sami.

Prosite za izjemo omrežne vrzelipreden dobite oskrbo. Če počakate, dokler ne dobite oskrbe, bo zdravstveni načrt zahtevek obravnaval kot zunaj mreže in boste plačali več.

Izjema med vrzelmi je začasna in zajema samo določeno storitev

Izjema z omrežno vrzeljo vam ne omogoča, da kadar koli poiščete ponudnika zunaj omrežja za katero koli storitev, ki jo želite. Namesto tega, ko zavarovalnica odobri izjemo omrežne vrzeli, izjema običajno zajema le eno določeno storitev, ki jo v določenem časovnem obdobju ponuja določen ponudnik zunaj omrežja.

Kaj boste potrebovali za vašo zahtevo za izjemo

Informacije, ki jih boste potrebovali pri zahtevi za izjemo omrežne vrzeli, vključujejo:

• Koda CPT ali HCPCS, ki opisuje zdravstveno storitev ali postopek, ki ga potrebujete.
• Koda ICD-10, ki opisuje vašo diagnozo.
• Kontaktni podatki ponudnika zunaj omrežja.
• Časovno obdobje, v katerem pričakujete, da boste prejeli zahtevano storitev. Na primer od 1. februarja 2021 do 31. julija 2021.
• Imena vseh ponudnikov v omrežju iste posebnosti znotraj vašega geografskega območja, skupaj z razlago, zakaj ta ponudnik v omrežju ne more izvajati storitve.

Če želite zagotoviti, da izjema v omrežni vrzeli vključuje storitve, ki jih potrebujete, pridobite kode CPT, kode HCPCS in kode ICD-10 pri ponudniku zunaj omrežja. Če je to težko, ker se pri tem izvajalcu še niste sestali, vam bo zdravnik, ki vas je napotil, morda dal potrebne zdravstvene kode.

Pojasnite, zakaj vas ponudnik omrežja ne bo odrezal

Če obstajajo ponudniki omrežij iste specialnosti kot ponudnik zunaj omrežja, za katerega zahtevate izjemo omrežne vrzeli, boste morali svoji zdravstveni zavarovalnici razložiti, zakaj ne morete uporabljati omrežja ponudnik.

Tu je primer. Recimo, da potrebujete operacijo ušesa in zahtevate izjemo omrežne vrzeli, da bi pokrili zunajmrežnega otolaringologa, ki izvaja operacijo. Vendar pa na vašem geografskem območju obstaja otolaringolog v omrežju.

Otolaringolog v omrežju je starejši, ima tresenje rok in tako ne izvaja več operacij. Če svojega zdravstvenega načrta ne boste proaktivno razložili, zakaj otolaringolog v omrežju ne more zagotoviti potrebne storitve, bo vaša zahteva verjetno zavrnjena.

Kaj storiti, če je vaša zahteva zavrnjena

Ne obupajte, tudi če je vaša zahteva zavrnjena. Pokličite svojo zdravstveno zavarovalnico in ugotovite, zakaj. Včasih so zahteve zavrnjene iz preprostega razloga, kot so:

• Zavarovatelj ni mogel vzpostaviti stika s pisarno ponudnika zunaj omrežja.
• Zavarovalnica meni, da obstajajo ponudniki v omrežju, ki lahko nudijo isto storitev.
• Zavarovatelj nima vašega pravilnega naslova in zato misli, da živite bližje ponudnikom v omrežju kot vi.

Vse te napake je mogoče odpraviti. Ko razumete, zakaj je bila zahteva zavrnjena, se lahko na to odločitev pritožite ali pošljete povsem novo zahtevo, ki vključuje dodatne informacije, ki podpirajo vašo zahtevo.