Kaj aktuarska vrednost pomeni za zdravstveno zavarovanje

Aktuarska vrednost je merilo odstotka stroškov zdravstvenega varstva, ki jih plačuje načrt zdravstvenega zavarovanja, še posebej pomembno pa je postalo, odkar je bil uveden Zakon o dostopni oskrbi (ACA), ker skladnost z ACA zahteva, da zdravstveni načrti posameznikov in manjših skupin spadajo v okvir posebna območja glede na njihovo aktuarsko vrednost.

Koncept sam je dovolj preprost: zdravstveni načrt plača določen odstotek stroškov zdravstvene oskrbe, člani načrta pa ostalo. Vendar je nujno razumeti, da se aktuarska vrednost ne izračuna na podlagi vpisa, temveč se izračuna v standardni populaciji. Na primer, aktuarska vrednost za leto 2020, ki jo je izračunalo Ministrstvo za zdravje in socialne zadeve (HHS), je temeljila na standardnih podatkih o prebivalstvu 48 milijonov vpisanih v individualne in skupinske načrte zdravstvenega zavarovanja. Z drugimi besedami, če ima določen načrt aktuarska vrednost 70%, bo plačala 70% povprečnih stroškov zdravstvenega varstva v celotni standardni populaciji. Bonevendar plačate 70%vsakega vpisanegastroškov.

En načrt, ena aktuarska vrednost, zelo različni rezultati za posamezne člane

Kot primer si oglejmo dve osebi z istim načrtom, ki ima odbitno postavko v višini 2.500 USD in največ 5000 USD iz žepa, ki zajema le preventivne storitve, preden je franšiza izpolnjena. Recimo, da ima Bob pokrov po tem načrtu, njegova edina zdravstvena oskrba med letom pa je potovanje na nujno oskrbo zaradi nekaj šivov, ko si poreže roko. Zaradi poenostavitve bomo rekli, da je račun za nujno oskrbo znašal 1500 USD, potem ko se uporabi dogovorjeni popust mreže zdravstvenega načrta. To je manj od njegove franšize, zato bo moral Bob plačati celotnih 1500 dolarjev. Z drugimi besedami, za leto je plačal 100% stroškov zdravstvenega varstva, njegova zavarovalnica pa 0% (če ni bil deležen nobene preventivne oskrbe).

Zdaj pa razmislimo o Alanu, ki pokriva isti načrt. Alanu diagnosticirajo raka februarja in še isti mesec dosežejo največ 5.000 ameriških dolarjev. Do konca leta je Alanov načrt zdravstvenega zavarovanja za njegovo oskrbo plačal 240.000 dolarjev, Alan pa 5000 (njegov maksimum iz žepa). V Alanovem primeru je njegova zavarovalna polica plačala 98% stroškov, Alan pa le 2% stroškov.

Ne pozabite, da imata Alan in Bob enak načrt, za ta primer pa bomo rekli, da gre za srebrni načrt, kar pomeni, da ima aktuarsko vrednost približno 70%. Če pogledamo s te perspektive, je očitno, da se posamezniki zelo razlikujejo glede na odstotek stroškov vsakega vpisanega, ki jih krije zdravstveni načrt, saj je odvisno od tega, koliko zdravstvenega varstva potrebuje posameznik med letom. Toda na splošno bo načrt, ki ga imata Bob in Alan, v povprečni populaciji pokril približno 70% stroškov.

ACA in aktuarska vrednost

V skladu s predpisi ACA in veljavnim januarjem 2014 se morajo vsi novi individualni načrti in načrti majhnih skupin uvrstiti v enega od štirih kovinskih nivojev, ki so razvrščeni na podlagi aktuarske vrednosti (upoštevajte, da katastrofalni načrti, ki ne ustrezajo kovinskemu nivoju kategorije in imajo aktuarsko vrednost pod 60%, so dovoljene tudi na posameznih trgih, vendar jih lahko kupijo samo osebe, mlajše od 30 let, ali osebe, ki so v posebnem mandatu ACA izvzete).

Kovinske stopnje so zasnovane v obliki brona, srebra, zlata in platine. Bronasti načrti imajo aktuarsko vrednost približno 60%, srebrni 70%, zlati 80% in platinasti 90%. Ker zavarovalnice težko oblikujejo načrte z natančno aktuarsko vrednostjo, ACA omogoča de minimis obseg. Sprva je bilo +/- 2, vendar se je z leti nekoliko razširilo.

Decembra 2016 je HHS dokončal pravilo, ki dovoljuje, da imajo bronasti načrti (aktuarska vrednost približno 60%) od leta 2018 de minimis v območju -2 / + 5 (z drugimi besedami med 58% in 65%).

Nato je aprila 2017 HHS dokončal predpise o stabilizaciji trga, ki so omogočili razširitev območja de minimis na -4 / + 2 za načrte za srebro, zlato in platino, ter dodatno razširitev novega območja de minimis za bronaste načrte na -4 / + 5 .

Po novih pravilih, ki so začela veljati leta 2018 in se še naprej uporabljajo za individualne in načrte majhnih skupin:

• Bronasti načrti imajo lahko aktuarske vrednosti med 56% in 65%.
• Načrti srebra imajo lahko aktuarske vrednosti med 66% in 72%.
• Načrti za zlato imajo lahko aktuarske vrednosti med 76% in 82%.
• Platinasti načrti imajo lahko aktuarske vrednosti med 86% in 92%.

Izračun aktuarske vrednosti: Upoštevajo se samo EHB v omrežju

Zvezna vlada je ustvarila aktuarski kalkulator - ki se vsako leto posodablja -, ki ga zavarovalnice uporabljajo za določitev aktuarske vrednosti načrtov, ki jih predlagajo za naslednje leto.

V izračun se štejejo samo storitve, ki se štejejo za bistvene koristi za zdravje (EHB). Zavarovalnice lahko krijejo dodatne storitve, vendar to ne upošteva aktuarske vrednosti načrta.

Poleg tega izračuni aktuarske vrednosti veljajo le za pokritost v omrežju, zato pokritost zunaj omrežja, ki jo zagotavlja načrt - če obstaja - ni del določitve aktuarske vrednosti načrta.

Načrti za velike skupine in samozavarovane osebe imajo drugačna pravila

Zahteve glede ravni aktuarske vrednosti kovin v ACA veljajo za individualne in načrte majhnih skupin. Toda načrti velikih skupin (v večini zveznih držav to pomeni več kot 50 zaposlenih, v štirih državah pa več kot 100 zaposlenih) in načrti samozavarovanja imajo drugačna pravila.

Za velike skupine in samozavarovane načrte je zahteva, da načrt zagotavlja minimalno vrednost, ki je opredeljena kot pokrivanje vsaj 60% stroškov za standardno populacijo (če delodajalec s 50 ali več zaposlenimi ponudi načrt, ki ne zagotavlja minimalno vrednost, tvegajo denarno kazen po pooblastilu delodajalca). Obstaja kalkulator minimalne vrednosti, ki je podoben kalkulatorju aktuarske vrednosti, ki se uporablja za individualne načrte in načrte majhnih skupin, vendar imajo kalkulatorji več ključnih razlik.

Načrtom velikih skupin in samozavarovanim osebam ni treba ustrezati kategorijam kovin, ki veljajo na trgu posameznikov in majhnih skupin, zato je na trgu velikih skupin in samozavarovalcev lahko več sprememb med načrti. Ti načrti morajo pokriti vsaj 60% povprečnih stroškov običajne populacije, lahko pa pokrijejo kateri koli odstotek stroškov nad to ravnjo, ne da bi morali oblikovati svoje koristi, da ustrezajo ozko določenim obsegom.

Načrti z enako aktuarsko vrednostjo imajo običajno različne načrte načrtov

Kalkulator aktuarske vrednosti omogoča zavarovalnicam, da oblikujejo edinstvene načrte, ki se končajo v istem območju aktuarskih vrednosti. Zato si lahko ogledate 10 različnih srebrnih načrtov in si ogledate 10 zelo različnih načrtov načrtov s široko paleto odbitkov, doplačil in sozavarovanj.

Kalifornijska borza zdravstvenega zavarovanja zahteva, da se standardizirajo vsi načrti za posamezne in manjše skupine, kar pomeni, da so vsi določeni načrti znotraj določene ravni kovin praktično enaki v smislu koristi od enega načrta do drugega, čeprav imajo vsi različne mreže ponudnikov. . Obstaja več drugih držav, ki zahtevajo nekatere standardizirane načrte, vendar dovoljujejo tudi nestandardizirane načrte.

Toda standardizacija načrtov ni isto kot aktuarska vrednost. Če država ali borza zahtevata standardizacijo načrtov, bodo imeli vsi razpoložljivi načrti enake natančne ugodnosti glede na vse meritve, ki se uporabljajo za standardizacijo (odbitki, doplačila, sozavarovanje, največji možni znesek itd.). To je v nasprotju z aktuarskimi vrednostnimi zahtevami, ki omogočajo bistvena odstopanja glede načrta načrta in koristi, tudi za načrte z enako aktuarsko vrednostjo.

Razlike med načrti na isti kovinski ravni se lahko zgodijo tudi, če imajo načrti popolnoma enako aktuarsko vrednost (tj. Dva načrta z različnimi načrti ugodnosti imata lahko aktuarska vrednost natanko 80%). Toda obseg de minimis, dovoljen na vsaki ravni kovin - in razširitev območja od leta 2018 - še poveča dovoljene spremembe znotraj ene ravni kovine. Načrt z aktuarsko vrednostjo 56% je bronast načrt, prav tako načrt z aktuarsko vrednostjo 65%. Očitno bosta imela oba načrta zelo različno zasnovo ugodnosti, vendar se oba štejeta za bronasta načrta.