Kaj je terapija z zdravili na recept?

So vam kdaj predpisali zdravilo samo zato, da bi ugotovili, da vaša zavarovalnica želi, da najprej preizkusite cenejše zdravilo, da preverite, ali deluje? To je znano kot step terapija in je eden od načinov, kako zavarovalnice znižujejo stroške. Ideja je zagotoviti, da bolniki uporabljajo najcenejša, a še vedno učinkovita zdravila, ki so na voljo, namesto da bi šli naravnost k dražjim zdravilom. Koračna terapija se včasih imenuje protokol "najprej ne", saj poceni zdravilo ne bo moralo zdraviti bolnikovega stanja, preden bo zavarovalnica plačala dražje zdravljenje z zdravili.

Čeprav se koračna terapija najpogosteje nanaša na posebna zdravila, je analiza zdravstvenih zadev, izvedena leta 2018, ugotovila pomembne razlike med načrti glede na to, kako pogosto se koračna terapija uporablja pri določanju pokritosti. pogoje, koliko korakov je potrebno (včasih mora pacient "najprej odpovedati" samo z enim poceni zdravilom, medtem ko druge odločitve o kritju zahtevajo, da pacient "najprej odpove" z vrsto več zdravil).

Terapijo v korakih je mogoče uporabiti le, če obstajajo realistične cenejše alternative zdravilu, ki ga je predpisal bolnik, in je najverjetneje uporabljeno, če je na voljo več možnosti.

Koračna terapija in opioidi

Koračna terapija je smiselna z vidika nadzora stroškov. Koračna terapija bi lahko bila tudi pomembno orodje za boj proti krizi odvisnosti od opioidov, saj bi od zdravnikov zahtevali, da pred sklenitvijo opioidov v skrajni sili predpišejo neopioidne alternative. Toda raziskovalci na šoli za javno zdravje Johns Hopkins Bloomberg so leta 2017 analizirali širok spekter načrtov zdravstvenega zavarovanja (vključno z Medicaid, Medicare in komercialnimi načrti) in ugotovili, da jih je zelo malo uporabljalo step terapijo za opioide.

To je morda zato, ker se postopno zdravljenje tradicionalno uporablja za zmanjševanje stroškov na recept, zato so ga zavarovalnice najverjetneje uporabljale, kadar so predpisana zelo draga zdravila. Do leta 2018 pa ameriški načrti zdravstvenega zavarovanja (AHIP) priporočajo postopno zdravljenje kot sredstvo za preprečevanje odvisnosti od opioidov.

Državni ukrepi

Koračna terapija je sporen pristop in vsaj 18 držav je ukrepalo, da bi omejilo zahteve po koračnem zdravljenju ali uvedlo izjemen postopek, ki ga lahko uporabljajo ponudniki zdravstvenih storitev.

Zdravniki in bolniki se pritožujejo, da je stopniška terapija na koncu birokratska ovira med pacientom in oskrbo, ki se ji zdi zdravnik najprimernejši.

V nekaterih primerih se pacienti soočajo z velikimi zamudami pri pridobivanju zdravil, ki bodo delovala dobro, preprosto zato, ker morajo najprej "odpovedati" z cenejšimi zdravili, da bi lahko izpolnili smernice koračne terapije svoje zavarovalnice, in lahko trajajo meseci, da vedo, da spodnja -cenovne možnosti niso delovale. Proces dela skozi režim koračne terapije zdravnikovemu delu dodaja tudi administrativno zapletenost.

Omejujoča koračna terapija

Nobena država v celoti ni prepovedala koračne terapije, kar kaže na soglasje, da ima stopnjasto zdravljenje v nekaterih primerih koristen namen. Večina državnih zakonov, ki so bili uvedeni v zvezi s step terapijo, je zasnovana tako, da omeji trajanje postopka step terapije in / ali omogoči zdravnikom, da zahtevajo izjemo - s hitrim postopkom pregleda - od pravil zavarovalne step terapije, če zdravnik meni, da je v najboljšem interesu pacienta takojšen dostop do določenega zdravila.

Za bolnike s kroničnimi zapletenimi boleznimi je izogibanje dolgotrajnemu postopnemu zdravljenju lahko pomembno za ohranjanje kakovosti življenja in preprečevanje napredovanja bolezni.

Čeprav so številne države ukrepale (ali razmišljajo o ukrepanju), da bi omejile koračno terapijo, državni zakoni veljajo le za načrte, ki jih ureja država, in to ne vključuje samozavarovanih načrtov. Skoraj vsi zelo veliki delodajalci se samozavarovajo in po analizi fundacije Kaiser Family Foundation je bilo od leta 2018 61 odstotkov vseh zajetih delavcev po vsej državi v samozavarovalnih načrtih.

Načrti samozavarovanja so urejeni po zvezni zakonodaji (ERISA, Zakon o zaščiti dohodka upokojencev iz leta 1974) in ne po državni zakonodaji, zato državna pravila glede step terapije ne veljajo za načrte, ki zajemajo več kot polovico vseh Američanov, ki imajo delodajalce. sponzorirano zdravstveno zavarovanje.

ERISA vključuje določbo, ki zahteva, da zdravstveni načrti članom omogočajo pritožbe na zavrnitve zahtevkov in zavrnitve dovoljenj, Zakon o dostopni oskrbi pa zahteva, da vsi zdravstveni načrti, ki niso vnučeni (vključno z načrti samozavarovanja), članom omogočijo dostop do notranjega in zunanjega pregleda. obdeluje, ko je zahtevek ali zahteva za predhodno odobritev zavrnjena, vendar zvezna zakonodaja za spremembo ERISA s posebnim postopkom izjeme za pravila koračnega zdravljenja ni bila sprejeta.

Medicare

Načrti zdravil na recept Medicare Del D lahko naložijo zahteve za postopno terapijo za svoja pokrita zdravila. Leta 2018 je zvezna vlada napovedala, da bodo načrti Medicare Advantage od leta 2019 smeli uporabljati step terapijo za zdravila, zajeta v delu B Medicare.

Večina zdravil, predpisanih upravičencem Medicare, je zajeta v delu D, vključno z delom D, ki je vključen v večino načrtov Medicare Advantage.Po drugi strani pa so zdravila, ki se dajejo v zdravniški ordinaciji, kot so injekcije in infuzije, zajeta v delu B Medicare.

Del B Pokritost

Pri uvajanju dodatka za koračno terapijo Medicare Advantage za zdravila, zajeta v delu B Medicare, je CMS pojasnil, da bodo načrti Advantage smeli izvajati pravila postopnega zdravljenja le za nove recepte - vpisani, ki že prejemajo zdravila, zajeta v delu B, ne bodo podvrženi retroaktivni stopnji jim ne bi bilo treba prenehati jemati zdravila in preiti na nižjo ceno).

Glede na njegovo kontroverzno naravo je bil pojav postopnega zdravljenja zdravil, zajetih v delu B v okviru načrtov Medicare Advantage, naletel na različne reakcije.

Zdravstveni načrti so bili na splošno dovzetni za to idejo, medtem ko so zagovorniki pacientov zaskrbljeni, da bo to postavilo nove ovire med najbolj bolnimi pacienti Medicare in zdravili, ki jih potrebujejo.

Cilj proti resničnosti koračne terapije

Primarni namen koračne terapije je znižanje splošnih cen na recept, tako da zagotovi, da bolniki za svoje stanje uporabljajo stroškovno najučinkovitejše zdravljenje. To je zagotovo hvalevreden cilj.

Če bo generično zdravilo delovalo enako dobro kot dragoceno zdravilo, ki se trži zdravniku (ali se prodaja neposredno bolniku kot pri televizijskem oglaševanju), je naša skupna poraba za zdravstveno varstvo boljša, če se zaradi postopnega zdravljenja pacient namesto tega poceni zdravilo.

Tako kot pri večini stvari v zdravstvu pa ni vedno tako preprosto. Bolniki z resnimi kroničnimi boleznimi se lahko znajdejo v spletu zapletene birokracije, v upanju, da jim bo zdravnik pomagal urediti podrobnosti, in v upanju, da bodo sčasoma pristali na zdravilih, ki bodo zanje delovala - kar je morda zdravilo, ki ga je hotel najprej predpisati zdravnik. Če bi to imenovali frustrirajoča izkušnja, bi bilo podcenjevanje.

Naslednji koraki

Zakonodajalci na državni in zvezni ravni si prizadevajo, da bi to iglo napeli v upanje, da bodo našli rešitev, ki bolnike in zdravnike spodbuja k uporabi stroškovno najučinkovitejših zdravil (in najmanj škodljivih, glede na epidemijo opioidov). Hkrati se poskušajo tudi izogniti situacijam, v katerih morajo pacienti čakati tedne ali mesece, da dobijo zdravila, za katera jim zdravniki verjamejo, da jim bodo najverjetneje pomagala.