Kako se določa vaša DRG

Frank in Helena / Getty Images

Medicare in številne zdravstvene zavarovalnice plačujejo bolnišnicam, ki uporabljajo DRG ali diagnostične skupine. To pomeni, da dobi bolnišnica plačilo na podlagi diagnoze in prognoze sprejetega pacienta, ne pa na podlagi tega, koliko je dejansko porabila za oskrbo hospitaliziranega pacienta.

Če lahko bolnišnica zdravi pacienta, medtem ko za to bolezen porabi manj denarja kot plačilo DRG, bolnišnica ustvari dobiček. Če med zdravljenjem hospitaliziranega pacienta porabi več denarja kot plačilo DRG, bo bolnišnica izgubila denar za bolnikovo hospitalizacijo. To naj bi nadziralo stroške zdravstvene oskrbe s spodbujanjem učinkovite oskrbe hospitaliziranih bolnikov.

Zakaj bi vas moralo skrbeti, kako se določi DRG

Če ste bolnik, vam lahko razumevanje osnov dejavnikov, ki vplivajo na vašo dodelitev DRG, pomaga bolje razumeti bolnišnični račun, kaj plačuje vaša zdravstvena zavarovalnica ali Medicare ali zakaj vam je bila dodeljena določena DRG.

Če ste zdravnik in ne bolnik, vam bo razumevanje postopka dodelitve DRG pomagalo razumeti, kako vaša dokumentacija v zdravstvenem kartonu vpliva na DRG in kaj bo Medicare povrnila za bolnikovo hospitalizacijo. Pomagalo vam bo tudi razumeti, zakaj vam kodirniki in osebje za skladnost postavljajo vprašanja, ki jih zastavljajo.

Koraki za določitev DRG

To je poenostavljen pregled osnovnih korakov, ki jih bolnišnični koder uporablja za določitev DRG hospitaliziranega bolnika. To ninatančnokako to naredi kodirnik; v resničnem svetu si kodirniki veliko pomagajo s programsko opremo.

1. Določite glavno diagnozo za sprejem pacienta.
2. Ugotovite, ali je prišlo do kirurškega posega ali ne.
3. Ugotovite, ali je obstajala kakšna sekundarna diagnoza, ki bi se štela za sočasne bolezni ali bi lahko povzročila zaplete. Komorbidno stanje je dodatna zdravstvena težava, ki se dogaja hkrati z glavno zdravstveno težavo. Morda je s tem povezan problem ali pa popolnoma nepovezan.

DRG bo odražala tudi različne odtenke, povezane s pacientovimi zdravstvenimi potrebami, vključno z resnostjo stanja, prognozo, kako težkim ali intenzivnim zdravljenjem in viri, potrebnimi za zdravljenje pacienta.

Primer

Recimo, da starejša gospa Gomez pride v bolnišnico z zlomljenim vratom stegnenice, ki ga bolj pogosto imenujejo zlom kolka. Zahteva operacijo in opravi popolno zamenjavo kolka. Medtem ko okreva po operaciji kolka, se njena kronična srčna težava vname in razvije akutno sistolično kongestivno srčno popuščanje. Sčasoma njeni zdravniki nadzirajo srčno popuščanje gospe Gomez, dobro se zdravi in ​​je pred odhodom domov odpuščena v bolnišnico za intenzivno fizikalno terapijo.

Glavna diagnoza gospe Gomez bi bila zlom vratu stegnenice. Njen kirurški poseg je povezan z njeno glavno diagnozo in je popolna zamenjava kolka. Poleg tega ima glavno komorbidno stanje: akutno sistolično kongestivno srčno popuščanje.

Ko kodirnik vključi vse te podatke v programsko opremo, bo izpljunil DRG iz 469 z naslovom »Velika zamenjava sklepov ali ponovna pritrditev spodnje skrajnosti z MCC«. "MCC" pomeni "glavni zaplet ali komorbidnost" in je v tem primeru uporaben zaradi kardiovaskularnih težav, ki jih je imela gospa Gomez med bivanjem v bolnišnici.

Več o 1. koraku: glavna diagnoza

Najpomembnejši del dodelitve DRG je postavitev pravilne glavne diagnoze. To se zdi preprosto, vendar je lahko težko, še posebej, če ima pacient več različnih zdravstvenih težav hkrati. Po navedbah centrov za storitve Medicare in Medicaid Services (CMS): "Glavna diagnoza je stanje, ugotovljeno po študiji, da smo glavni odgovorni za sprejem."

Glavna diagnoza mora biti težava, ki je bila prisotna, ko ste bili sprejeti v bolnišnico; ne more biti nekaj, kar se je razvilo po vašem sprejemu. To je lahko težavno, saj včasih vaš zdravnikne ve, kaj je pravzaprav narobes tabo, ko ste sprejeti v bolnišnico. Na primer, morda ste v bolnišnico sprejeti z bolečinami v trebuhu, vendar zdravnik ne ve, kaj povzroča bolečino. Nekaj ​​časa ji rabi, da ugotovi, da imate rak debelega črevesa in da je vzrok za bolečino rak debelega črevesa. Ker je bil rak debelega črevesa prisoten ob sprejemu, čeprav zdravnik ob vašem sprejemu ni vedel, kaj povzroča bolečino, lahko rak debelega črevesa določite kot glavno diagnozo.

Več o 2. koraku: kirurški postopek

Čeprav se to zdi rezano in suho, tako kot večina stvari o zdravstvenem zavarovanju in Medicareju, ni. Obstaja nekaj pravil, ki določajo, ali in kako kirurški poseg vpliva na DRG.

Medicare najprej opredeli, kaj šteje kot kirurški postopek za dodelitev DRG in kaj ne šteje za kirurški postopek. Nekatere stvari, ki se bolniku, ki ima poseg, zdijo kot kirurški poseg, pri dodeljevanju DRG dejansko ne štejejo kot kirurški poseg.

Drugič, pomembno je vedeti, ali je zadevni kirurški poseg v isti glavni diagnostični kategoriji kot glavna diagnoza. Vsaka glavna diagnoza je del glavne diagnostične kategorije, ki temelji približno na telesnih sistemih. Če Medicare meni, da je vaš kirurški poseg v isti glavni diagnostični kategoriji kot vaša glavna diagnoza, bo vaša DRG drugačna, kot če Medicare meni, da vaš kirurški poseg ni povezan z vašo glavno diagnozo. V zgornjem primeru z gospo Gomez Medicare meni, da sta operacija zamenjave kolka in zlom kolka v isti glavni diagnostični kategoriji.

Več o 3. koraku: Komorbidna stanja in zapleti

Ker za oskrbo bolnika, kot je gospa Gomez, ki ima tako zlom kolka kot akutno kongestivno srčno popuščanje, porabi več sredstev in verjetno stane več, kot za oskrbo bolnika z zlomom kolka in brez drugih težav, mnogi DRG to storijo upoštevati.

Komorbidnost je stanje, ki je obstajalo pred sprejemom, zaplet pa je vsako stanje, ki se je zgodilo po sprejemu, ni nujno zaplet oskrbe.Medicare celo razlikuje med glavnimi komorbidnimi boleznimi, kot sta akutno kongestivno srčno popuščanje ali sepsa, in ne tako zelo -velike komorbidne bolezni, kot je akutno vnetje kronične KOPB. To je zato, ker je za glavne komorbidne razmere potrebno več sredstev za zdravljenje kot za ne tako velike komorbidne bolezni. V takih primerih lahko obstajajo trije različni DRG, znani kot trojček DRG:

1. Nižje plačana DRG za glavno diagnozo brez kakršnih koli komorbidnih stanj ali zapletov.
2. Srednje plačana DRG za glavno diagnozo z ne tako glavnim komorbidnim stanjem. To je znano kot DRG s CC ali komorbidnim stanjem.
3. Bolj plačana DRG za glavno diagnozo z večjim komorbidnim stanjem, znana kot DRG z MCC ali večjim komorbidnim stanjem.

Če ste zdravnik, ki od kodirnika ali oddelka za skladnost prejema vprašanja, bo veliko teh vprašanj namenjeno ugotavljanju, ali je bil bolnik med bivanjem v bolnišnici zdravljen zaradi CC ali MCC, poleg tega pa še za glavnega diagnoza.

Če ste pacient, ki si ogleduje račun ali razlago za ugodnosti in vaša zdravstvena zavarovalnica plača hospitalizacije na podlagi plačilnega sistema DRG, boste to videli v naslovu DRG, ki ste ga dobili. Naslov DRG, ki vključuje "z MCC" ali "s CC", pomeni, da je bolnišnica poleg zdravljenja glavne diagnoze, zaradi katere ste bili sprejeti, svoje vire uporabljala tudi za zdravljenje komorbidnega stanja med hospitalizacijo. Komorbidno stanje je verjetno povečalo sredstva, ki jih je morala bolnišnica porabiti za zdravljenje, zato je bila bolnišnica plačana več, kot bi prejela, če bi imeli samo eno diagnozo in nobenih komorbidnih stanj.