Razumevanje vrzeli v pokritosti dela D Medicare

Krofna luknja ali vrzel v pokritosti je že dolgo eden najbolj kontroverznih delov ugodnosti zdravil na recept Medicare Del D in skrbi mnoge ljudi, ki so se pridružili načrtu drog iz dela D. Dobra novica je, da je zakon o dostopni negi od leta 2020 luknjo za krofe zaprl, potem ko jo je več let počasi krčil. Krofna luknja se je zaprla leta 2019 za zdravila z blagovno znamko (leto prej, zahvaljujoč dvostranskemu zakonu o proračunu iz leta 2018), leta 2020 pa za generična zdravila. Toda zaradi načina oblikovanja načrtov Medicare Del D koncept luknje za krofe še vedno igra pomembno vlogo pri tem, koliko morajo ljudje plačati za svoja zdravila.

Če ste včlanjeni v načrt Medicare Del D, zdaj plačate največ 25% stroškov za zdravila, ko izpolnite odbitni del vašega načrta (če ga imate). Nekateri načrti so zasnovani z doplačili, ki znašajo manj kot 25% stroškov zdravila, toda po izpolnitvi odbitka načrti dela D ne morejo naložiti delitve stroškov, ki presega 25% stroškov zdravila.

Kako je krofna luknja delovala pred letom 2020

Preden je ACA zaprl luknjo za krofe, je nekaterim starejšim plačal bistveno višje stroške za zdravila, potem ko so med letom dosegli določeno raven porabe za zdravila. Ti višji stroški bi se nadaljevali, dokler oseba ne bi dosegla drugega praga, nato pa bi se stroški spet zmanjšali.

Ko so načrti dela D prvič na voljo leta 2006, so upravičenci plačevali 100% stroškov drog, medtem ko so bili v tem obdobju porabe (znano kot vrzel v pokritosti ali bolj pogosto kot "krofna luknja"). Z drugimi besedami, plačali bi lahko franšizo, nato pa bi del D plačal precejšen znesek stroškov za zdravila - vendar le, dokler njihova poraba ne bi bila dovolj visoka, da bi vstopila v krofno luknjo. Takrat bi včlanjenec začel plačevati 100% stroškov drog in bi moral to početi še naprej, dokler ne doseže tako znane ravni katastrofalne pokritosti. Stroški včlanjenega bi se v tem trenutku znižali, čeprav nikoli ne padejo na 0 USD, saj Medicare Del D nima zgornje meje skupnih stroškov iz žepa.

Oddelek 3301 Zakona o dostopni oskrbi, ki je bil sprejet leta 2010, je začel postopoma zmanjševati odstotek stroškov drog, ki so jih morali plačati vpisani v delu D, medtem ko so bili v krofi. Do leta 2020 je padel na 25%, kar je enako kot način, kako "standardni" del D načrta pokrije stroške drog med začetnim obdobjem kritja (po odbitku, vendar preden se začne luknja za krof). Torej po standardnem načrtu včlanjenec zdaj plača odbitno franšizo, nato pa plača 25% stroškov zdravil vse do katastrofalne meje pokritosti, brez spremembe v krofi.

Toda večina načrtov dela D ne uporablja standardne zasnove načrta. Namesto tega običajno uporabljajo doplačila v začetnem obdobju kritja, namesto da bi vpisani plačali 25% stroškov svojih zdravil. Ti dodatki pogosto znašajo manj kot 25% stroškov zdravila, kar pomeni, da se lahko stroški drog osebe še vedno povečajo, ko dosežejo prag porabe, kjer se konča začetna stopnja pokritosti in začne krofna.

Torej, čeprav je luknja za krofe zdaj "zaprta", morajo upravičenci še vedno plačati del stroškov za droge, medtem ko so v krofi, in to je lahko večji del, kot so ga plačevali v začetnem obdobju kritja (tj. Po odbitku in pred luknjo za krof).

Kako krofna luknja deluje leta 2020

Vsako leto zvezna vlada določi največjo odbitno vrednost za načrte dela D in določi zneske v dolarjih za pragove, kjer se krofna luknja začne in konča. Evo, kako te številke delujejo v letu 2020 (upoštevajte, da se vsi ti zneski vsako leto indeksirajo, zato se sčasoma navadno povečujejo):

• Odbitno: Če ste včlanjeni v načrt za zdravila na recept Medicare, boste morda morali plačati do prvih 435 USD stroškov za zdravila, odvisno od vašega načrta. To je znano kot odbitni. Nekateri načrti nimajo odbitka ali imajo manjši odbitek, vendar noben načrt D ne more imeti odbitka, ki presega ta znesek.
• Začetna raven pokritosti: med začetno fazo pokritja (po izpolnitvi odbitka, če je načrt odbiten) plačate doplačilo ali sozavarovanje, načrt zdravila za del D pa plača svoj delež za vsako zajeto zdravilo, dokler ne dobite skupnega zneska odbitka) doseže 4.020 USD.
• Vstop v luknjo za krofe: Ko boste skupaj z načrtom za droge iz dela D porabili 4.020 USD za pokrita zdravila, boste v luknji za krofe. Pred letom 2011 bi morali v tem trenutku plačati celotne stroške zdravil na recept. Toda zdaj, ko je ACA zaprl luknjo za krofe, boste v luknji za krofe plačali 25% stroškov svojih zdravil. Spet je luknja za krofe "zaprta", ker je 25% stroškov enaka tisti, ki bi jo plačali na začetni ravni pokritosti s standardno zasnovo načrta. Ker pa večina načrtov nima standardne zasnove, je zelo verjetno, da bo 25% stroškov vaših zdravil (medtem ko ste v krofi) znašalo več, kot ste plačali, preden ste vstopili v luknjo za krofe.
• Zapustitev luknje za krofe: Luknja za krofe se nadaljuje, dokler vaši skupni stroški iz žepa ne dosežejo 6.350 ameriških dolarjev (znatno povečanje glede na 5100 ameriških dolarjev, ki je veljalo leta 2019). Ta letni znesek izdatkov iz žepa vključuje vaše letne odbitne zneske, zneske doplačil in sozavarovanja,in vključuje tudi popust proizvajalca na zdravila, ki jih dobite, ko ste v pokritosti.To pomeni, da čeprav plačate le 25% stroškov zdravil, ko ste v luknji za krofe, se bo 95% stroškov zdravil z vašo blagovno znamko štelo za to, da vas pripeljejo na raven 6.350 USD, kjer se boste rešili. krofna luknja in vstopite v katastrofalno raven pokritosti. Toda za generična zdravila bo le 25%, ki jih plačate, upoštevalo, da boste svojo porabo dosegli na ravni 6.350 USD, kjer boste zapustili luknjo za krofe, saj za ta zdravila ni popusta pri proizvajalcu.
• Katastrofalna stopnja pokritosti: ko vaša poraba drog leta 2020 doseže 6.350 ameriških dolarjev, se vrzel v pokritosti konča in vaš načrt drog plača večino stroškov kritih zdravil do konca leta. Nato boste odgovorni za majhno doplačilo (3,60 USD ali 8,95 USD, odvisno od tega, ali je zdravilo generično / prednostna blagovna znamka ali neželena blagovna znamka) ali sozavarovanje (5% stroškov), kar je večje. ( Pomembno je omeniti, da je za zelo draga zdravila 5% stroškov še vedno znaten znesek vsak mesec.) Ta raven, ko plačate le zelo majhen del stroškov drog, je znana kot katastrofalna pokritost (ta izraz je značilen za del D Medicare in ni isto kot katastrofalno zdravstveno zavarovanje).

Zgoraj navedeni stroški vključujejo samo stroške zdravil na recept. Ne vključujejo mesečne premije, ki jo plačate za načrt zdravil na recept.

Pokritost se lahko razlikuje glede na vaš načrt

Pomembno je razumeti, da se vaš načrt zdravil na recept iz dela D lahko razlikuje od običajnega načrta Medicare le, če vam načrt nudi boljše koristi. Vaš načrt lahko na primer odpravi ali zniža znesek odbitne franšize ali pa nastavi stroške na začetni ravni kritja na nekaj manj kot 25% skupnih stroškov zdravila.

Primeri dela D Medicare

Tukaj je nekaj primerov, da boste bolje razumeli, koliko vas na Medicare D lahko stanejo zdravila na recept:

Charley Smith
Charley Smith jemlje tri zdravila za zdravljenje visokega krvnega tlaka in visokega holesterola. Ta zdravila stanejo približno 1200 ameriških dolarjev leta 2020. Charley se je vpisal v načrt zdravil za zdravila na recept, ki ima nizko ceno in ponuja standardno ugodnost za zdravila Medicare, vključno z odbitnim in standardnim kritjem zdravil v krofi.

V načrtu, ki ga je izbral, bodo stala njegova zdravila na recept:

• Charley bo plačal odštetje v višini 435 dolarjev.
• Nato bo plačal 25% (sozavarovanje) preostalih 765 dolarjev stroškov njegovih zdravil (1200 do 435 dolarjev = 765 dolarjev). Njegov dodatni strošek iz žepa v tem začetnem obdobju kritja bo 191 USD. (785 USD x 25% = 191 USD).
• Ker Charley ni dosegel začetne meje pokritosti 4020 USD, ne bo vstopil v luknjo za krofe.

Celotni ocenjeni letni stroški Charleyjevih zdravil na recept s paketom Medicare Del D bodo znašali 435 USD (odbitni) + 191 USD (njegov 25-odstotni delež stroškov drog) = 626 USD (plus mesečne premije za načrt Medicare Del D) .

Mary Jones
Mary Jones jemlje tri zdravila za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, visokega krvnega tlaka in visokega holesterola - vsa zdravila z blagovno znamko. Ta zdravila stanejo približno 5.500 ameriških dolarjev leta 2020. Mary se je pridružila načrtu zdravil na recept Medicare, ki ponuja standardno ugodnost za zdravila Medicare, vključno z odbitnim in standardnim kritjem, medtem ko je v krofi.

V načrtu, ki ga je izbrala, bodo stala njena zdravila na recept:

• Mary bo plačala odštetje v višini 435 dolarjev.
• Nato bo plačevala 25% stroškov svojih zdravil za naslednja zdravila v višini 3.585 USD (to je zgornja meja 4.020 USD minus 435 USD odbitka), dokler ne doseže pokritosti. Njeni dodatni stroški v žepu v tem začetnem obdobju kritja bodo približno 896 USD (saj je 25% od 3.585 USD 851,25 USD).
• Ker je Mary res dosegla 4.020 ameriških dolarjev za porabo drog (435 + 3.585 dolarjev = 4.020 dolarjev), bo vstopila v luknjo za krofe. Pred letom 2011 bi bila Marija v tem trenutku odgovorna za 100 odstotkov svojih stroškov. Toda leta 2020 bo v krožni krošnji odgovorna le za 25% stroškov drog. Ostala bo v krofi, dokler njeni skupni stroški drog ne bodo dosegli 6350 dolarjev. Ta znesek vključuje njeno odštetje 435 dolarjev, 896 dolarjev, ki jih je plačala med prvotno stopnjo pokritosti, plus 95% stroškov zdravil z njeno blagovno znamko, medtem ko je bila v krofi (čeprav plača le 25% stroškov). Torej bo morala zbrati 5.019 USD dodatnih stroškov za zdravila - medtem ko bo v krofi -, da bo dosegla katastrofalno raven pokritosti, vendar bo večino tega pokril 70-odstotni popust proizvajalca, ki velja za zdravila z blagovno znamko, medtem ko oseba je v luknji za krofe. Ker so skupni stroški Marijinih zdravil leta 2020 le približno 5500 ameriških dolarjev, ne bo dosegla katastrofalne stopnje pokritosti. Namesto tega bo ostala v krofi do konca leta in plačala 25% stroškov drog. To bo znašalo približno 370 ameriških dolarjev, kar je 25% preostalih stroškov njenih zdravil (skupni stroški 5500 ameriških dolarjev minus 4020 ameriških dolarjev stroškov drog, ki so se nakopičili, preden je Mary dosegla krofno luknjo).
• Čeprav se je luknja za krof zaprla za zdravila z blagovno znamko (kar pomeni, da vpisani plača le 25% stroškov, medtem ko je v krofi), je koncept krofne luknje še vedno pomemben v smisluizstopitikrofne luknje in preusmeritev v katastrofalno pokritost. Če bi Mary med letom predpisali dodatna draga zdravila in bi se njena poraba drog drastično povečala, bi zgornji prag krofne luknje zagotovil finančno zaščito in zagotovil, da bi plačala le skromna doplačila ali 5% stroškov svojih zdravil po dosegla katastrofalno raven pokritosti. Z drugimi besedami, ne bi ji bilo treba še naprej plačevati 25% stroškov zdravljenja v nedogled. Toda spet je treba omeniti, da je lahko celo 5% zelo drage droge še vedno precejšen znesek denarja, ki ga morajo nekateri plačati, ko se znajdejo v katastrofalnem obsegu.

Marijini skupni letni ocenjeni letni stroški zdravil na recept iz leta v letu s svojim načrtom Medicare Del D bodo znašali 435 USD (odbitni) + 896 USD (njen 25-odstotni delež pokritosti z drogami pred luknjo krofa) + 370 USD (kaj mora plača v luknji za krofe) = 1.701 USD (plus njene mesečne premije za načrt Medicare Del D).