Znesek denarja, ki se vsako leto izgubi zaradi prevare z Medicare, je osupljiv. Ne gre samo za goljufive zdravnike. Lastniki klinik, bolnišničnih sistemov, zavarovalnic, laboratorijev, medicinskih sester, farmacevtov in ljudi v Medicareju - vsakdo lahko stori prevaro.
Še več dela odpadkov in zlorab. Razlika je v tem, da goljufije vključujejo namerno shemo, medtem ko odpadki in zlorabe, čeprav nenamerno, povzročajo nepotrebne stroške za naš zdravstveni sistem.
Shapecharge / Getty Images
Znani primeri goljufij medicare
Oglejte si te primere od leta 2020 in 2019. Žal jih bo zagotovo sledilo še več.
- Januarja 2020 je bil zdravnik iz Filadelfije obsojen na 12 let zapora in po distribuciji oksikodona, ki ni bil namenjen za medicinske namene, zaračunal 100.000 dolarjev kazni.
- Novembra 2019 je bil zdravnik iz New Jerseyja kriv za sprejemanje podkupnin in povračil farmacevtske družbe v zameno za nezakonito predpisovanje zdravila Fentanyl, zaradi česar je Medicare plačala več kot 847.000 ameriških dolarjev za medicinsko nepotrebne recepte.
- Oktobra 2019 je bil kalifornijski zdravnik spoznan za krivega zaradi svoje vloge v shemi v višini 12 milijonov dolarjev za zagotavljanje medicinsko nepotrebnih postopkov upravičencem Medicare, zahtevke za nadomestne kode, predložene Medicare (da bi bili dražji), in ponovno pakiranje katetrov za enkratno uporabo za ponovno uporabo na bolnikov.
- Septembra 2019 so v Kaliforniji obtožili skupno 26 posameznikov, od tega 14 zdravnikov ali zdravstvenih delavcev, zaradi njihove domnevne vpletenosti v sheme goljufij Medicare in Medicaid, katerih skupna vrednost je bila 257 milijonov dolarjev.
Zakaj je prevara Medicare težava
Na voljo so omejena sredstva Medicare. Dejansko naj bi se poraba Medicare povečala s 15% (leta 2018) na 18% celotne zvezne porabe do leta 2029. Zato si ZDA ne morejo privoščiti, da bi izgubile denar za prevare ali zapravljanje in zlorabo.
Zato ima zvezna vlada sprejeto zakonodajo, s katero kaznuje tiste, ki izkoriščajo zdravstveni sistem, in izterjavo izgubljenih sredstev. To so zakoni, kako delujejo in kazni. Upoštevajte, da so kazni odvisne od inflacije.
Statut proti povratnemu udarcu (AKS)
Statut o protipovratnih ukrepih (42 USC § 1320a-7b (b)), ki je bil sprejet s spremembami socialne varnosti iz leta 1972, prepoveduje zamenjavo (ali ponudbo za izmenjavo) ničesar dragocenega (npr. Podkupnine, povračila, popusti) za napotitve za storitve, ki jih plača zvezni zdravstveni program.
Primer
Podjetje za srčne aparate lahko kardiologu ponudi povratni udarec za izvedbo več operacij s svojimi napravami.
Kazni
Kazenske sankcije lahko vključujejo globe in zapor. Civilne kazni lahko dosežejo tudi trikratno vrednost povratnega udarca in celo do 100.000 ameriških dolarjev na povratni udarec. Kršiteljem AKS bo prav tako izključeno sodelovanje v zveznih zdravstvenih programih za najmanj pet let.
Zakon o civilnih denarnih kaznih (CMP)
Zakon o civilnih denarnih kaznih (42 U.S.C. § 1320a-7a) nalaga civilne kazni za kršitve statuta proti povratnim udarom (AKS). Poleg obravnavanja povratnih sprememb zakonske določbe zakona o dostopni oskrbi posebej kršijo kršitelje zaradi dogovarjanja s subjekti, ki so izključeni iz zveznih zdravstvenih programov, dajanja goljufivih izjav o prošnjah ali pogodb z zveznimi programi zdravstvenega varstva, ustvarjanja lažnih trditev in neprijavljanja preplačil in vladi ni omogočil pravočasnega dostopa do evidenc.
Primer
Medicare zahteva revizijo grafikona za določen datum, vendar zdravniška pisarna zdravstvenih kartotek ne da na voljo pravočasno.
Kazni
Kršitelji so glede na kršitev dolžni plačati tudi odškodnino do trikratnika neupravičeno zahtevanega zneska.
Zakon o napačnih trditvah (FCA)
Zakon o lažnih zahtevkih, znan tudi kot Lincolnov zakon, je prvič nastal med državljansko vojno, ko je obstajala zaskrbljenost zaradi goljufivih shem prodaje zalog vojski Unije. Zakon prepoveduje, da kdor koli zavestno vlaga lažne ali goljufive zahtevke zvezni vladi (Medicare ali Medicaid) za plačilo.
Primer
Dermatolog predloži račun za biopsijo kože, ki je nikoli ni opravil.
Kazni
Med civilne kazni (§ 3129 US § § 3729-3733) so globe in trikrat večja odškodnina, ki jo je zvezna vlada utrpela zaradi lažnega zahtevka. Kazenske sankcije (18 U.S.C. § 287) vključujejo zapor in denarne kazni do 500 000 USD za vsak zahtevek.
Statut o goljufijah v zdravstvenem varstvu
Statut o goljufiji na področju zdravstvenega varstva (18 USC § 1347) je določba zakona o socialni varnosti, zaradi katere je naklepno izvrševanje (ali poskus izvršitve) sheme za prevaro zdravstvenega programa ali uporaba lažnih izjav za pridobitev sredstev kaznivo dejanje. iz zveznega zdravstvenega programa.
Primer
Farmacevt pacientu ne izda ustreznega števila opioidnih tablet. Namesto tega tablete preusmeri za neposredno prodajo drugim strankam.
Kazni
Kazenske sankcije lahko poleg zapora vključujejo tudi globe.
Starkov statut (zakon o samonapotitvi zdravnika)
Starkov statut (42 USC § 1395nn) zdravniku prepoveduje napotitev za zdravstvene storitve k subjektu, kadar ima zdravnik (ali član njegove družine) lastniški / naložbeni interes ali odškodninsko ureditev.
Primer
Zdravnik lahko bolnike s KOPB napoti k podjetju za oskrbo s kisikom, ki je v lasti njegove žene.
Kazni
Kazni lahko vključujejo globe in izključitev iz zveznih zdravstvenih programov.
Beseda iz zelo dobrega
Medicare in Medicaid vsako leto izplačajo milijarde dolarjev. Ne glede na to, ali gre za namerno goljufijo ali nenamerno prihaja do odpadkov in zlorab, obstajajo zakoni, ki ščitijo pred temi finančnimi izgubami in kaznujejo tiste, ki vlado neupravičeno vzamejo denar.
Kar potrebujemo, je izvrševanje teh zakonov. Od tega je odvisna prihodnost skrbniškega sklada Medicare.
