Kaj je zavarovanje po zahtevkih?

Zavarovanje po odškodninskem zavarovanju se zgodi, ko zavarovalnica sprejme vlogo za kritje in nato počaka, če in kdaj zavarovalec vloži zahtevek, da ustrezno oceni tveganje, povezano s kritjem tega zavarovalca. Zavarovanje po odškodninskih zahtevkih se lahko pojavi pri vseh vrstah zavarovanj, vključno z zdravstvenim zavarovanjem.

Osnove zdravstvenega zavarovanja

Da bi razumeli sklepanje zavarovanj po zahtevkih, morate najprej razumeti, kako na splošno deluje zdravstveno zavarovanje. Osnovna ideja je, da želijo zavarovalnice zmanjšati tveganje s temeljito oceno zdravstvene anamneze prosilca - ali v primeru skupine delodajalcev z oceno celotne zgodovine škod.

Zdravstveno zavarovanje zavarovalnici omogoča, da prosilca v celoti zavrne, izključi posebne že obstoječe pogoje ali zaračuna višjo premijo na podlagi zdravstvene anamneze.

Od leta 2014 je zakon o dostopni oskrbi (ACA) končal zdravstveno zavarovanje za posamezne in majhne skupine glavnih zdravstvenih načrtov. Posamezniki so zdaj omejeni na vključitev v kritje samo med odprtim vpisom ali posebnim vpisnim obdobjem, ki ga sproži kvalificirani dogodek, vendar zavarovalnice pri ugotavljanju upravičenosti do kritja ali pri obdelavi zahtevkov nikakor ne morejo uporabiti zdravstvene anamneze prosilca.

Zaradi zakona o prenosljivosti in odgovornosti zdravstvenega zavarovanja (HIPAA) so bili zdravstveni načrti za majhne skupine že zagotovljeni. Toda zavarovalnice v mnogih državah so smele zaračunavati premije, ki so se razlikovale glede na splošno zdravstveno zgodovino skupine in zaposlene, ki niso Tisti, ki imajo predhodno neprekinjeno kritje, bi se lahko soočili s čakalnimi dobami, preden bi imeli kritje zaradi že obstoječih razmer.

V skladu z ACA nič od tega ni več dovoljeno. Premije za majhne skupine ne temeljijo na anamnezi skupine in ni več nobenih čakalnih dob v obstoječih pogojih.

Vendar se zdravstveno zavarovanje še vedno uporablja za kratkoročne načrte zdravstvenega zavarovanja, načrte Medigap po izteku prvotne vpisne dobe osebe (nekatere države to prepovedujejo in obstajajo nekatere okoliščine, ki sprožijo posebna vpisna obdobja z zajamčenimi pravicami do izdaje) in velike skupinski zdravstveni načrti (opredeljeni kot 51 ali več zaposlenih v večini zveznih držav, čeprav Kalifornija, Colorado, New York in Vermont veliko skupino opredeljujejo kot 101 ali več zaposlenih.

Upoštevajte, da se zdravstveno zavarovanje za načrte za velike skupine nanaša na splošno zgodovino zahtevkov skupine in ne na posamezne člane skupine. Zdravstveno zavarovanje se uporablja tudi za življenjska in invalidska zavarovanja.

Kako se razlikuje zavarovanje po zahtevkih

Zavarovalnice Medigap in zdravstvene skupine večjih skupin v času oddaje vloge običajno skrbno pregledujejo prednji del. Postopek, ki ga uporabljajo zavarovalnice Medigap, vključuje zbiranje informacij od prosilca, prosilčevih zdravnikov in baz podatkov o lekarnah.

Tovrstni postopki so bili običajno uporabljeni na posameznih večjih medicinskih trgih, preden je ACA izločila anamnezo kot dejavnik, ki bi ga zavarovalnice lahko uporabljale. Nič nenavadnega je bilo, da je zavarovalnica vzela več dni ali celo nekaj tednov, da je ugotovila, ali bo prosilca sprejela, in če je tako, ali bo izključila kakršne koli že obstoječe pogoje ali zaračunala višjo premijo na podlagi zdravstvene zgodovine.

Toda nekatere zavarovalnice so se delno ali v celoti opirale na prevzem zavarovalnih zahtevkov, ki je bil v bistvu pristop počakati - izdajanje police temelji na vlagateljevem povzetku lastne zdravstvene zgodovine, vendar si pridržuje pravico, da pozneje zahteva zdravstveno dokumentacijo, če in kdaj je bil vložen zahtevek.

Če bi zavarovalnica takrat našla dokaze, da pritožnik ni bil povsem resničen glede svoje zdravstvene anamneze, bi lahko polico razveljavili. V skladu z ACA je razveljavitev omejena na primere prevare ali namernega zavajanja in anamneza sploh ni več dejavnik.

Kratkoročni zdravstveni načrti in prevzem obveznosti po odškodninskih zahtevkih

Za kratkoročne zdravstvene načrte ne veljajo nobeni predpisi ACA in se večinoma zanašajo na prevzem obveznosti po odškodninskih zahtevkih. Ti načrti imajo običajno zelo preproste, kratke aplikacije, ki vključujejo peščico vprašanj z da / ne glede resnih zdravstvenih stanj, indeksa telesne mase (ITM), nosečnosti itd.

Dokler vlagatelj navede, da nima nobenega od naštetih pogojev, lahko polico izda takoj naslednji dan, pri čemer zavarovalnica ne stori ničesar, da bi zagotovila točnost podatkov, ki jih je predložil vlagatelj. To zavarovalnici omogoča, da takoj začne pobirati premije, prosilcu pa omogoča tudi mir, ker ve, da je takoj zavarovan.

Razen, da obstaja precej pomemben ulov: če in ko je vložen zahtevek, lahko zavarovatelj nato pregleda zdravstveno kartoteko osebe in ugotovi, ali je zahtevek povezan s kakršnimi koli že obstoječimi pogoji. Večina kratkoročnih zdravstvenih načrtov vključuje splošne izjave, ki kažejo, da so že obstoječi pogoji izključeni.

Pred ACA bi posamezne večje zdravstvene zavarovalnice, ki so se opirale na izključitve že obstoječih stanj, praviloma natančno navedle izključitev. Na primer, lahko se izda pravilnik z jahačem, ki navaja, da zdravniške trditve, povezane z levim kolenom osebe, ne bodo zajete. Toda na kratkoročnem trgu se običajno izdajo načrti za izključitev voznika za kakršne koli že obstoječe pogoje.

Ker se te zavarovalnice na splošno zanašajo na odškodninsko zavarovanje, ne vedo nujno, kakšni so že obstoječi pogoji, ko se oseba prvič vpiše. Kandidati, ki odgovorijo z "da" na katero od redkih zdravstvenih vprašanj v vlogi, so običajno v celoti zavrnjeni.

Omejena izključitev pomeni, da zavarovalnica ne bo plačala nobenih zahtevkov, povezanih z obstoječimi pogoji, ki jih ima oseba, tudi če niso dovolj pomembni, da bi prijavo zavrnili.

Če in kdaj ima oseba zahtevek, bo kratkoročna zdravstvena zavarovalnica nato zahtevala zdravstveno kartoteko osebe, da bi ugotovila, ali ima škoda kakršno koli zvezo s predhodnim stanjem. V nasprotnem primeru bo zahtevek zavrnjen.

Če je iz zdravstvenih kartotek navedeno, da bi morala oseba na enem od zdravstvenih vprašanj v prijavi dejansko označiti z "da", vendar je namesto tega napačno označena z "ne", lahko zavarovalnica kritje v celoti prekliče.

Kako se izogniti prevzemu po zahtevkih

Težava pri sklepanju zavarovanj po odškodninskih zahtevkih je v tem, kako lahko povzroči, da se preproga izvleče izpod osebe, ki je verjela, da ima veljavno trdno kritje. Sprejeli so korake, da bi se zavarovali, in takrat, ko jih najbolj potrebujejo, lahko ugotovijo, da je njihov zahtevek zavrnjen - ali pa je njihovo kritje v celoti ukineno - zaradi stvari, ki jih je zavarovalnica našla med postopkom prevzema zavarovalnih zahtevkov.

Za ljudi, ki ne izpolnjujejo pogojev za subvencioniranje premij, so kratkoročni zdravstveni načrti cenejši od načrtov, skladnih z ACA. Toda poleg manj trdnih koristi, ki jih zagotavljajo kratkoročni načrti, je prevzem obveznosti po zahtevkih očitno resen slabost.

Ker se prosilci ne zavedajo vedno, kako to deluje, lahko domnevajo, da imajo zadostno kritje in se odpovedujejo vpisu v načrt, ki bi dejansko pokrival njihove že obstoječe pogoje (in poznejše pogoje, ki bi lahko bili povezani s predhodnim stanjem), le da ko je prepozno, dejansko nimajo pokritosti, ki jo potrebujejo.

Najboljši način, da se izognete prevzemu zahtevkov, je zagotoviti, da če kupujete lastno zdravstveno zavarovanje, gre za načrt, ki je skladen z ACA. To je lahko načrt, ki ste ga kupili na borzi v vaši državi, ali posamezen večji zdravstveni načrt, ki ste ga kupili neposredno pri zavarovalnici. Zaradi ACA ti pravilniki sploh ne uporabljajo več zdravstvenega zavarovanja - po zahtevkih ali v času prijave.

Po pravilih, ki jih je Trumpova administracija dokončala leta 2018, lahko kratkoročni zdravstveni načrti veljajo do 364 dni in jih je mogoče podaljšati za skupno obdobje do treh let. Toda približno polovica držav ima strožja pravila in številne zavarovalnice, ki ponujajo kratkoročne načrte, so se odločile za nadaljnje omejevanje razpoložljivega trajanja načrtov. Razpoložljivost načrta se med območji zelo razlikuje.

Na območjih, kjer lahko dobite kratkoročni zdravstveni načrt, ki traja skoraj eno leto in ga je mogoče podaljšati za največ tri leta, je enostavno razumeti, kako lahko ljudje zamenjajo razpoložljive kratkoročne načrte z načrti, skladnimi z ACA - še posebej zdaj. da ni več zvezne kazni za zanašanje na kratkoročno zdravstveno zavarovanje. Kratkoročni načrti se ne štejejo za minimalno bistveno kritje, zato so osebe, ki so se nanje zanašale med letoma 2014 in 2018, kaznovane z individualnim mandatom.

Toda kot splošno pravilo je, da če vam aplikacija zastavlja vprašanja o vaši zdravstveni zgodovini (razen uporabe tobaka), načrt ni skladen z ACA. Če se vanj vpišete, se zavedajte, da če imate škodo, medtem ko ste zajeti v načrtu, ima zavarovalnica v celoti pravico, da se z drobno zobatim glavnikom vrne skozi svojo zdravstveno zgodovino in išče razlog za zavrnitev zahtevka.