Ko zavarovalnice zanikajo zahtevke oddelka za nujne primere za nenujno oskrbo

Če ste si ravno odrezali prst v namizni žagi, je povsem jasno, da mora biti urgenca vaša naslednja postaja. Niso pa vse nujne razmere tako jasne.

Nujne sobe so najdražja mesta za zdravljenje, zato v nenujnih primerih zavarovalnice želijo, da njihovi člani uporabljajo druga, poceni prizorišča, vključno z nujnimi oskrbami ali pisarno izvajalca primarne zdravstvene oskrbe. Kadar pacienti uporabljajo ustanove, ki niso ER, je to za zavarovalnico cenejše, kar pomeni nižje skupne stroške zdravstvenega varstva in nižje zavarovalne premije za vse. Toda v primeru življenjsko nevarnih razmer ali udov je urgenca verjetno edino mesto, ki je ustrezno opremljeno za reševanje določenih situacij.

Uganka je v tem, da večina ljudi ni usposobljena za nujno medicino, zato se v primeru dvoma glede resnosti zdravstvenega stanja previdnost (tj. Odhod na urgenco) na splošno zdi najbolj preudarna rešitev.

Himna ustvarja polemike z novimi pravili ER

Večinoma zavarovalnice plačajo ta potovanja na urgenco. Toda Anthem je sprožil polemiko z novimi pravili v šestih zveznih državah (Georgia, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire in Kentucky), ki preusmerijo stroške ER obiskov na pacienta, če pregled trditve ugotovi, da stanje ni nujno konec koncev.

Pacient, ki ga je profiliral Vox, je na izčrpno bolečino v trebuhu in zvišano telesno temperaturo odšel na urgenco v Kentuckyju. Njena mama, nekdanja medicinska sestra, ji je svetovala, naj gre na urgenco, saj so bili njeni simptomi povezani z vnetjem slepiča. nujna medicinska pomoč. Vendar se je izkazalo, da je imela namesto tega ciste na jajčnikih, kar je bilo ugotovljeno šele po opravljeni zdravstveni negi v urgentnem centru.

Nato ji je Anthem poslal račun za več kot 12.000 dolarjev, češ da je bil njen zahtevek zavrnjen, ker je nujno sobo uporabljala za nenujno oskrbo. Bolnica se je pritožila in opozorila, da nikakor ni mogla vedeti, da bolečina ni nujna, dokler ji zdravniki urgentne službe niso diagnosticirali. Sčasoma je Anthem po drugi pritožbi (in potem, ko je bolnik z Voxom razpravljal o njeni zgodbi) plačala račun.

Računi za ER pogosto povzročajo glavobol

Nova pravila himne so ustvarila veliko naslovov, vendar presenetljivi zdravstveni računi, ki jih je sprožil odhod na urgenco, niso novost.

Nekatere države imajo podobna pravila za včlanjene v Medicaid, pri čemer imajo višji doplačila za nenujno uporabo nujne sobe (čeprav so v skladu s pravili Medicaid ti dodatki še vedno nominalni v primerjavi s stroški oskrbe v ER).

In ljudje, ki se nehote znajdejo v urgentnem centru, ki je zunaj mreže njihovega zavarovalnega načrta, lahko na koncu dobi precejšnje zdravstvene račune, kljub dejstvu, da ACA zahteva, da medicinski načrti, ki niso stari, pokrivajo nujno oskrbo zunaj omrežja, kot da gre za omrežje.

Te terjatve so bile že dolgo pod drobnogledom, pri čemer so zavarovalnice dvakrat preverile, ali je bila oskrba pravzaprav nujna, preden so poravnale račune za zunaj mreže. In tudi če zavarovalnica plača škodo, kot da bi bila v omrežju, ER zunaj omrežja ni dolžan plačilo zavarovalnice sprejeti kot plačilo v celoti, saj ER nima pogodbe z zavarovalnico in lahko uravnoteži pacientu zaračunati del računa, ki je ostal po plačilu zavarovalnice. Če bi šlo za omrežje, bi moral ER odpisati del računa pod pogoji pogodbe z zavarovalnico. Toda takšnih zahtev za objekte, ki niso v omrežju, ni, če država ni stopila s svojimi pravili.

Narava nujne oskrbe pacientom otežuje skok skozi zavarovalne obroče, ki bi bili sicer precej enostavni. V izrednih razmerah ljudje redno pokličejo svojo zavarovalnico in se pozanimajo o predhodni odobritvi ali se pri zdravniku primarne zdravstvene oskrbe ali na medicinski sestri obrnejo, katera nega je priporočljiva. Toda v nujnem primeru - ali kar se z vidika pacienta zdi nujno - so te stvari lahko spregledane.

In večinoma tako naj bi bilo. Če ima vaš zakonec možgansko kap, vas ne bi smelo skrbeti, da bi poklicali zavarovalnico - poklicali bi morali 911 ali čim hitreje priti do urgentne službe.

Toda ko potrošniki slišijo zgodbe o zavarovalnicah, ki zanikajo račune za ER, ker je kasneje zavarovalnica ocenila, da situacija ni nujna, je to razumljivo zaskrbljujoče. Pacientka v članku Vox je ugotovila, da bo po izkušnjah s svojim računom za ER in zavrnitvijo zahtevka za himno "v prihodnosti" šla v primarno zdravstveno oskrbo in jo [prisilila] v reševalno vozilo, da bo šla na urgenco. "

Razumevanje svoje politike, preden pride do izrednih razmer

Bolj ko boste vedeli, kako deluje vaš načrt zdravstvenega zavarovanja, bolje se boste pripravili na situacije, ko boste na koncu potrebovali kritje. Torej, prvi korak je natančno prebrati in razumeti svojo politiko. Ljudje ga običajno držijo v predalu in nanj pozabijo, dokler ga ne uporabijo, vendar v izrednih razmerah za to ni časa. Torej, v času, ko se ne soočate z neposredno potrebo po zdravstvenem varstvu, se usedite s svojo politiko in se prepričajte, da razumete:

• Odbitni stroški in stroški iz žepa v vašem načrtu ter morebitno doplačilo, ki velja za obiske hitrih ur (upoštevajte, da se bodo nekateri pravilniki odpovedali plačilu, če boste na koncu sprejeti v bolnišnico prek urgentnega centra, in stroški se bodo namesto tega velja za vašo franšizo - to so stvari, ki jih boste želeli razumeti pred časom, zato pokličite svojo zavarovalnico in postavljajte vprašanja, če niste prepričani, kako deluje vaš načrt).
• Ali vaš načrt zajema oskrbo zunaj omrežja in če je tako, ali obstajajo omejitve stroškov za oskrbo zunaj omrežja. Poleg tega, če je na vašem območju več kot en urgentni center, boste želeli ugotoviti, kateri so v omrežju vašega načrta in kateri ne, saj zaradi tega ne bi morali skrbeti v izrednih razmerah.
• Ali ima vaš načrt pravilo, zaradi katerega bi bil zavrnjen zahtevek za nenujno uporabo ER. Če je odgovor pritrdilen, se seznanite z opredelitvijo zavarovalnice glede nujnega in nenučnega stanja. Če se smernice ne zdijo jasne, pokličite zavarovalnico, da se o tem pogovorite, da boste razumeli, kaj se od vas pričakuje glede na vrsto objekta, ki bi ga morali uporabiti v različnih situacijah (Anthem je smernice opisal v pismu, ki so ga poslali članom leta 2017, ko so njihova nova pravila začela veljati v več državah).
• Kakšne so zahteve vaše zavarovalnice v zvezi s predhodnim dovoljenjem za nadaljnje zdravstvene postopke, ki izhajajo iz obiska ER.

Kaj storiti, če dobite nepričakovani račun za ER?

Če dobite račun večji od pričakovanega po obisku ER, se obrnite na svojo zavarovalnico in se prepričajte, da razumete vse o računu. Ali je to račun za stanje zunaj omrežja? Ali gre za zavrnitev zahtevka, ker je vaša zavarovalnica ocenila, da vaše stanje ni nujno? Prvi so ponavadi veliko bolj pogosti, žal pa gre tudi za situacijo, ko ima pacient manj možnosti za regres.

Če ste prejeli račun za stanje izven omrežja ER (tj. Vaša zavarovalnica je plačala del terjatve, ER pa vam zaračuna preostanek in ne odpiše nobenih stroškov, ker nimate pogodbe z zavarovalnico), nekaj stvari boste želeli storiti:

• Pri zavarovalni službi v vaši državi preverite, ali v vaši državi obstajajo zakoni ali predpisi o varstvu potrošnikov, ki obravnavajo obračun stanja v nujnih primerih. Ni zvezne uredbe, ki bi preprečevala obračunavanje bilanc pri ponudnikih zunaj omrežja, vendar so nekatere države to vprašanje rešile.
• Če vaša država ne more storiti ničesar, se obrnite neposredno na zunajmrežno službo za nujne primere in preverite, ali se bodo pogajali z vami. Morda bodo pripravljeni sprejeti manjši znesek kot celotno plačilo.

Če ste prejeli obvestilo, da je bil vaš zahtevek zavrnjen, ker je vaša zavarovalnica ugotovila, da vaš položaj ni izreden (in menite, da je šlo za izredno stanje ali vsaj za tisto, v katerem bi ga preudarna oseba upoštevala nujni primerek), imate več možnosti za pritožbeni postopek:

• Če vaš načrt ni vnuk, vam ACA zagotavlja pravico do internega pritožbenega postopka in če zavarovalnica še vedno zavrne vaš zahtevek, imate dostop tudi do zunanjega pregleda neodvisne tretje osebe.
• Začnete lahko tako, da začnete postopek notranje pritožbe pri svoji zavarovalnici in se obrnete na zavarovalni oddelek vaše države, da preverite, ali imajo kakšna navodila za vas.
• Spremljajte, kaj se zgodi med pritožbenim postopkom, vključno z imeni oseb, s katerimi se pogovarjate, in vsemi sporočili, ki jih prejmete od zavarovalnice. Bolnišnico boste želeli tudi obdržati, saj bodo morda morali zavarovalnici predložiti dodatne podatke, da bodo dokazali, da je vaša situacija upravičena do potovanja na urgenco.
• Če notranja in zunanja pritožba ne bosta uspešni, boste želeli odpraviti situacijo v bolnišnici. Morda bodo pripravljeni zmanjšati račun ali vzpostaviti obvladljiv načrt plačil.

Polemika o računih za presenečenje

Novice o Anthemovih novih smernicah za ER v Gruziji, Indiani, Missouriju in Kentuckyju leta 2017 ter nato v Ohiu in New Hampshiru leta 2018 so naletele na negodovanje pacientov in zagovornikov potrošnikov. Ameriška šola za nujne zdravnike se je z videoposnetkom, ustvarjenim za poudarjanje napak v sistemu, ki v bistvu nalaga bolnikom, da razumejo, kaj je in kaj ni nujno, ko nekaterih situacij preprosto ni mogoče oceniti brez opravljenih testov.

Analiza mreže JAMA Network je pokazala, da bi lahko, če bi politiko himne sprejele vse komercialne zavarovalnice, zahtevke potencialno zavrnili za enega od šestih obiskov v nujni sobi.

Anthem je dejal, da njihov pristop temelji na jeziku, ki je bil že v njihovih pogodbah, in da je bil standard "preudarnega nestrokovnjaka" vedno v uporabi, zdaj pa se uveljavlja (tj. Če bi "preudarni laik" ocenil, da je to nujno, potem je Jasno je, da je to kontroverzna poteza. Bolniki, izvajalci zdravstvenih storitev in zagovorniki potrošnikov skrbijo, da bi se praksa lahko razširila na več zavarovalnic, pri čemer pacienti (ob zelo neprimernem času) ne bi bili odločeni, ali naj poiščejo oskrbo v urgentnem centru, kar bi lahko povzročilo slabše zdravstvene izide. Toda Himna in morda tudi druge zavarovalnice se osredotočajo na zmanjševanje stroškov zdravstvene oskrbe - naloga, za katero se tako rekoč vsi strinjajo, je nujna, a le redki se strinjajo, kako jo izpolniti.

Čeprav zavrnitve zahtevkov za retroaktivno določeno nenujno uporabo ER povzročajo zmedo in zaskrbljenost, je vprašanje presenetljivih zdravstvenih računov po obisku urgentne službe stalni problem, ki je daleč pred novo himnovo politiko. Posamezne države so si v nekaterih primerih prizadevale, da bi rešile to težavo, vendar ostaja težava na številnih območjih države.

Čeprav se rešitve zdijo očitne, če jih pogledamo z vidika zagovornika pacienta ali potrošnika, je težko vključiti vse zainteresirane strani. Zaenkrat morajo potrošniki čim bolj razumeti, kako deluje njihova pokritost in kakšne so njihove pritožbene pravice, če se po obisku ER prikažejo z nepričakovanim računom.