Kaj je zdravstveno zavarovanje?

Zdravstveno zavarovanje se nanaša na postopek, s katerim življenjska ali zdravstvena zavarovalnica uporablja zdravstveno anamnezo prosilca, da se odloči, ali jim lahko ponudi polico in ali bo polica vključevala že obstoječe izključitve bolezni in / ali premijo, ki je višja od običajne stopnje.

Kadar zavarovalnice lahko upoštevajo že obstoječe pogoje, je zdravstveno zavarovanje postopek, s katerim najdejo že obstoječe pogoje in jih upoštevajo v upravičenosti, cenah in kritju.

V preteklih letih so bili uvedeni različni državni in zvezni predpisi, ki omejujejo zdravstveno zavarovanje za večja zdravstvena zavarovanja, čeprav je življenjsko in invalidsko zavarovanje, ki ga ljudje kupijo sam (v nasprotju s svojim delodajalcem), še vedno običajno zdravstveno podpisano, razen če gre za zelo majhno pokritost.

Ko gledamo zdravstveno zavarovanje, je pomembno razumeti, da obstajajo različna pravila za različne vrste kritja, vključno s posameznimi tržnimi načrti (takšni, ki jih ljudje kupujejo sami), načrti majhnih skupin, ki jih sponzorirajo delodajalci, načrti velikih skupin, ki jih sponzorira delodajalec, in vladni načrti, kot sta Medicaid in Medicare.

Zdravstveno zavarovanje se lahko nanaša na celotno skupino - kadar delodajalci zaprosijo za kritje za svoje zaposlene - ali na posamezno osebo.

Glavno zdravstveno kritje

Zdravstveno zavarovanje za nove vpisane se zaradi zakona o dostopni oskrbi (ACA) ne uporablja več za večje zdravstveno zavarovanje na trgu posameznika ali majhnih skupin.

Posamezno pokritost trga

Posamezniki lahko kupijo načrte le med odprtim vpisom ali v posebnem vpisnem obdobju, vendar zavarovalnica ne more upoštevati zdravstvene anamneze prosilca (upoštevajte, da je uporaba tobaka morda izjema: zavarovalnice v večini držav lahko ljudem še vedno zaračunajo kritje, če uporabljajo tobak).

To je pomembna sprememba, ki jo je prinesel ACA. Pred letom 2014 so zavarovalnice v večini držav lahko upoštevale zdravstveno anamnezo prosilca, da bi ugotovile, ali so upravičene do kritja. V tem primeru lahko zavarovalnica vključi predhodne izključitve bolezni ali povečane stopnje na podlagi zdravstvene anamneze.

Pokritost majhnih skupin

Majhne skupine (do 50 zaposlenih v večini zveznih držav in do 100 zaposlenih v Kaliforniji, Koloradu, New Yorku in Vermontu) lahko kadar koli v letu kupijo kritje, čeprav se zaposleni načrtu svojega delodajalca lahko pridružijo le med odprtim vpisom ali posebno vpisno obdobje. Zavarovalnica pri določanju premij ali določanju upravičenosti do kritja ne more upoštevati celotne zdravstvene zgodovine skupine, prav tako pa tudi ne more upoštevati zdravstvene anamneze posameznega zaposlenega pri vpisu.

Pred reformami ACA so zavarovalnice v 38 zveznih državah in DC smele premije majhne skupine temeljiti na splošnem zdravstvenem stanju skupine. Posameznim zaposlenim ni bilo mogoče zaračunavati različnih premij glede na zdravstveno stanje ali zavrniti upravičenosti do kritja. Toda zaposleni, ki niso imeli neprekinjenega verodostojnega kritja (tj. Brez presledka 63 dni ali več), bi lahko imeli obdobja izključitve iz obstoječih pogojev.

ACA je odpravil že obstoječa obdobja izključitve stanja in prakso, da skupne premije majhne skupine temeljijo na zgodovini zdravja članov skupine.

Pokritost velike skupine

Pravila za velike skupine so drugačna, tudi zdaj, ko je bil uveden ACA. Večina zelo velikih skupin - in veliko srednje velikih - se odloči za samozavarovanje in ne za kritje zavarovalnice.Ko pa kupijo kritje pri zavarovalnici, lahko premije za veliko skupino temeljijo na celotni zgodovini škod, kar pomeni, da lahko manj zdrava skupina zaračuna višje skupne premije kot zdrava skupina. Toda posamezni zaposleni v skupini so zajeti na podlagi zajamčene izdaje in se ne zaračunavajo drugačnih stopenj glede na njihovo zdravstveno anamnezo.

Trenutne uporabe zdravstvenega zavarovanja

Čeprav je sklepanje zdravstvenih pogodb preteklost za nove vpisane na posameznem trgu in za nove načrte majhnih skupin, še vedno obstaja več vrst kritja, ki še vedno uporabljajo zdravstveno zavarovanje. Vključujejo načrte, ki se po ACA štejejo za "izjemne ugodnosti" (to pomeni, da jih ACA ne ureja, ker ne veljajo za večje zdravstveno zdravstveno zavarovanje), pa tudi nekatere načrte, ki se prodajo Medicare upravičencev. Kot smo že omenili, posamezne police življenjskega in invalidskega zavarovanja običajno uporabljajo zdravstveno zavarovanje.

Izvzete ugodnosti

Izjemne ugodnosti vključujejo kratkoročno zdravstveno zavarovanje in dopolnilna zavarovanja, kot so zobni / vidni načrti, dodatki za nezgode, načrti za kritične bolezni in načrti fiksne odškodnine.

Večina izjemnih ugodnosti je namenjena dopolnitvi večje zdravstvene pokritosti in ne njeni zamenjavi. Nekateri se resnično zanašajo na načrte fiksne odškodnine kot na njihovo edino kritje, vendar to na splošno ni pametno, saj lahko ti včlanici v primeru resne bolezni ali poškodbe zapustijo veliko izven žepa. , pa tudi načrti za kritične bolezni in dodatki za nezgode, zagotavljajo denarne dajatve, če in kadar ima vpisani kriti zahtevek, in dajatve je mogoče uporabiti za plačilo stroškov iz lastne žepe v skladu z glavno zdravstveno politiko osebe ali za izravnavo drugih stroškov .

Kratkoročni načrti se običajno uporabljajo kot samostojno kritje, vendar le za omejeno časovno obdobje. Trumpova administracija je pravila za kratkoročne načrte razširila, tako da imajo lahko začetne pogoje do 364 dni in skupno trajanje, vključno s podaljšanjem, do 36 mesecev. Toda približno polovica držav ima namesto tega bolj restriktivna pravila zveznih pravil.

Kratkoročnih načrtov, v nasprotju z običajnimi večjimi zdravstvenimi načrti, ACA ne ureja. Torej jim ni treba pokrivati ​​bistvenih zdravstvenih koristi, lahko omejijo letne in življenjske meje pokritosti in lahko uporabijo zdravstveno zavarovanje za določitev upravičenosti do kritja.

Proces prijave je ponavadi dokaj kratek in preprost, vendar večina kratkoročnih načrtov vključuje tudi splošne izključitve za kakršne koli že obstoječe pogoje (z "obstoječim stanjem", ki ga načrt določa glede na to, kako daleč nazaj bo zavarovalnica gledala na zdravstvena anamneza osebe - vpisani, ki je bil operiran pred desetletjem, v svojem novem kratkoročnem načrtu morda ne bo imel izključitve, toda tisti, ki je bil operiran eno leto pred kratkoročnim načrtom, bi bil verjetno izključen).

Medicare

Večina pokritosti Medicare ne vključuje zdravstvenega zavarovanja, obstaja pa nekaj pomembnih izjem. Načrti Medigap v večini zveznih držav so zdravstveno podpisani, če se prijavite po izteku začetnega obdobja vpisa. Obstajajo omejena posebna obdobja vpisa, ki ljudem omogočajo vpis v načrte Medigap po začetnem vpisnem roku, vendar so dokaj redki.

V večini primerov, če se prijavljeni za Medigap odloči, da preklopi na drug načrt Medigapa, bo moral opraviti zdravstveno zavarovanje. Zavarovalnica bo glede na svojo zdravstveno zgodovino in po kakšni ceni ugotovila, ali je prosilec upravičen do vpisa.

Nekateri upravičenci do Medicare, ki so dokaj slabega zdravja, ugotovijo, da preprosto ne morejo preiti na drug načrt Medigap zaradi postopka sklepanja zdravstvenih pogodb.

Načrti Medicare Advantage ne uporabljajo zdravstvenega zavarovanja, vendar obstaja izjema: ljudje, ki imajo končno ledvično bolezen (ESRD; odpoved ledvic), se praviloma ne morejo včlaniti v načrt Medicare Advantage, razen če gre za načrt s posebnimi potrebami, namenjen ljudem z ESRD. Toda to se bo spremenilo leta 2021 kot posledica zakona o zdravilih 21. stoletja.Od leta 2021 bodo imeli ljudje z ESRD enak dostop do Medicare Advantage kot drugi upravičenci do Medicare.

Življenjsko in invalidsko zavarovanje

Življenjsko zavarovanje je skoraj vedno zdravstveno zavarovano, razen če prek svojega delodajalca pridobite osnovno skupno življenjsko zavarovanje. Na voljo je nekaj zajamčenih pravil o izdaji, vendar imajo običajno zelo nizke zneske ugodnosti.

Če večinoma sami zaprosite za polico življenjskega zavarovanja ali polico invalidskega zavarovanja, pričakujte znatno zdravstveno zavarovanje.

Življenjska zavarovalnica vam bo vzela zdravstveno kartoteko, lahko pa tudi medicinsko sestro pošlje na dom ali v pisarno, da opravi osnovni zdravniški pregled, vključno z vzorcem krvi in ​​/ ali urina. In življenjske zavarovalnice so ponavadi še posebej skrbne pri postopku sklepanja pogodb, kadar prosilec zahteva znaten znesek ugodnosti. Zato pričakujte, da bo zdravstveno zavarovanje temeljitejše, če se prijavite za milijon dolarjev, kot če bi zaprosili za polico v višini sto tisoč dolarjev.

Za invalidsko zavarovanje veljajo enaki osnovni koncepti: če sami kupujete invalidsko polico (v nasprotju z vpisom v kritje, ki ga ponuja vaš delodajalec), lahko pričakujete, da boste podvrženi dokaj obsežnemu zavarovanju.

Zavarovanje po zahtevkih

Zavarovalnice lahko sklenejo svoje zdravstveno zavarovanje, ko zaprosite za kritje ali potem, ko imate škodo, razen če ste v državi, ki prepoveduje sklepanje zavarovanj po odškodninskih zahtevkih.

Pred letom 2014 so posamezne zavarovalnice na trgu redno uporabljale oboje. Nekatere zavarovalnice bi bile zelo temeljite s prvotnim postopkom sklepanja pogodb, pridobile bi zdravstveno dokumentacijo prosilca in jo pregledale pred izdajo police.

Toda druge zavarovalnice bi uporabljale sistem časti, ko bi se oseba prijavila, in sprejele informacije, ki jih je prosilec navedel v prijavi, ne da bi za to potrebovale zdravstveno dokumentacijo. Vendar so bili ti načrti poostreno sklenjeni po odškodninskih zahtevkih. To je pomenilo, da če bi imela oseba v prvih nekaj letih po načrtu pomembne zdravstvene zahtevke, bi zavarovalnica izvlekla zdravstveno kartoteko pred osebo, ki je bila vpisana v načrt, in jo pregledala z drobno zobatim glavnikom. Če bi ugotovili zdravstvene težave, ki bi jih lahko povezali s trenutnim zahtevkom, bi lahko zahtevek zavrnili ali celo umaknili politiko.

To se pri večjih zdravstvenih načrtih ne zgodi več, ker ACA sploh ne dovoljuje sklepanja zdravstvenih pogodb. Toda za izjemne ugodnosti, življenjsko zavarovanje, invalidsko zavarovanje, pokritost velikih skupin in načrte Medigap se še vedno uporablja zdravstveno zavarovanje (za načrte velikih skupin je zavarovanje za celoten načrt; posamezni vpisani niso zavezani za zdravstveno zavarovanje).

V nekaterih primerih se cene, na primer pokritost z velikimi skupinami, določijo glede na preteklost škod, ko se skupina prijavi, in prevzem zavarovanja po zahtevkih se ne uporablja - čeprav bo na stopnje vaše skupine v prihodnjih letih vplivala trenutna uporaba zdravstvene oskrbe vaše skupine , ob predpostavki, da je vaš načrt ocenjen z izkušnjami.

Toda zavarovalnice, ki ponujajo izjemne ugodnosti, se lahko odločijo za začetno prevzemanje zavarovalnih pogodb ali sklepanje zavarovanj po odškodninskih zahtevkih ali kombinacijo obeh, če so v skladu z državnimi predpisi. Večina kratkoročnih načrtov se navadno zanaša na prevzem reklamacij, saj je postopek prijave na splošno precej preprost, pokritost velja že naslednji dan po prijavi. Pomembno je torej, da se spomnite zavarovanja po odškodninskih zahtevkih in da vas ne zaziba lažni občutek varnosti: samo zato, ker vam je zavarovalnica ponudila kratkoročni načrt, še ne pomeni, da vam ni treba skrbeti za že obstoječe pogoje. U

V večini primerov imajo kratkoročni načrti splošne izključitve za kakršno koli že obstoječe stanje in lahko pričakujete, da bodo še enkrat preverili vašo zdravstveno zgodovino, če boste na koncu vložili zahtevek, medtem ko imate politiko.

Beseda iz zelo dobrega

Zdravstveno zavarovanje je orodje, s katerim zavarovalnice obdržijo čim nižje škodne zahtevke in premije, tako da se izognejo plačilu že obstoječih pogojev.

Zahvaljujoč Zakonu o dostopni oskrbi in njegovi zaščiti za ljudi z že obstoječimi boleznimi je zdravstveno zavarovanje veliko manj razširjeno kot nekoč. Toda nekatera kritja, vključno s kratkoročnim zdravstvenim zavarovanjem, individualnim življenjskim in invalidskim zavarovanjem ter načrti Medigap, kupljenimi po začetnem vpisnem roku vpisanega, še vedno veljajo za zdravstveno zavarovanje.

Preden se vpišete, se prepričajte, da razumete, kako se lahko s pomočjo zdravstvenega zavarovanja določi vaša upravičenost in / ali premije. Upoštevajte tudi, da tudi če je vaš načrt izdan s standardno ceno in brez posebnih izključitev, bo zavarovalnica po dejanskem stanju, če in ko imate zahtevek, še vedno lahko uporabila zdravstveno zavarovanje, da ugotovi, ali je treba obstoječe stanje.