Kirurgija ni poceni in želeli boste vedeti, kako (ali če) jo bo Medicare plačal, še preden boste šli pod nož. Preprosto povedano, Medicare bo pokrival vašo operacijo v skladu z delom A ali delom B. Slednji bi vas lahko stal na tisoče dodatnih stroškov.
JodiJacobson / E + / Getty ImagesPriprave na operacijo
Pred operacijo morate premisliti o več stvareh. Prvo je seveda, ali je postopek potreben ali ne, ali obstajajo druge možnosti zdravljenja. Nato sledi logistika, kako in kje bo izvedena operacija. Nazadnje, koliko bo plačalo zavarovanje za račun? Ne smete opraviti nobene izbirne operacije ali postopka, ne da bi se predhodno lotili teh vprašanj.
Tako kot večina stvari pod dežnikom Medicare tudi tu ni vse črno-belo. Le malo ljudi se zaveda, da so centri za Medicare in Medicaid (CMS) vzpostavili seznam operacij, ki jih bo zajemal del Medicare A. Drugi kirurški posegi, če ni zapletov in oseba, ki je operirana, nima pomembnih kroničnih stanj zaradi katerih obstaja veliko tveganje za zaplete, privzeto za Medicare Del B. To vpliva ne samo na to, koliko boste plačali, ampak tudi na to, kje lahko opravite operacijo.
Seznam bolnišničnih kirurških posegov Medicare
CMS vsako leto objavi posodobljen seznam bolnišničnih kirurških posegov. Operacije na tem seznamu niso poljubno izbrane. Zaradi zapletenosti postopka, tveganja za zaplete, potrebe po pooperativnem nadzoru in pričakovanega podaljšanega časa za okrevanje CMS razume, da te operacije zahtevajo visoko raven oskrbe. Veliko teh je kardiovaskularnih operacij in postopkov.
Primeri operacij samo v bolnišnici vključujejo:
- Presaditev koronarne arterije (CABG)
- Kirurški poseg na želodcu zaradi debelosti
- Popravilo ali zamenjava ventila srčnega ventila
- Delna kolektomija (delna odstranitev debelega črevesa)
Morda boste presenečeni, ko boste izvedeli, da je na seznamu zelo malo hrbteničnih posegov. Dejansko večina vrst fuzij in discektomij hrbtenice ni samo v bolnišnici. Drugi običajni postopki so bili nekoč na seznamu, vendar so bili od takrat odstranjeni. Od leta 2018 skupni nadomestki kolena, tj. Celotna artroplastika kolena, niso več zajeti v delu A. Popolna nadomestitev kolka je bila s seznama umaknjena leta 2020. Zdaj veljajo za postopke iz dela B.
Zaradi varnosti upravičencev Medicare je treba v bolnišnici izvajati samo bolnišnične operacije. Del Medicare pokriva večino kirurških stroškov, leta 2021 pa boste poleg 20% zdravniških stroškov plačali tudi odštetje v višini 1.484 USD.
Operacije, opravljene v ambulantnih kirurških centrih
Operacij na seznamu samo za bolnike ni mogoče izvajati v ambulantnem kirurškem centru (ASC). Dejansko CMS objavi poseben seznam ambulantnih operacij, ki jih je mogoče opraviti na ASC. Ta seznam se imenuje Dodatek AA.
Po definiciji je ASC ambulantna zdravstvena ustanova, v kateri se izvajajo operacije. Lahko je povezan z bolnišnico ali pa tudi ne. Slišite lahko tudi ASC, ki se imenujejo centri za enodnevni kirurški poseg.
V skladu s smernicami CMS so »kirurške kode, ki so vključene na seznam ASC zajetih kirurških posegov, tiste, za katere je bilo ugotovljeno, da ne predstavljajo pomembnega varnostnega tveganja za upravičence Medicare, če so na voljo v ASC, in za katere se pričakuje, da ne bodo potrebovali aktivnega zdravstvenega nadzora na polnoči dneva, ko se izvaja kirurški poseg (nočitev). " Preprosto povedano, te operacije predstavljajo majhno tveganje in po pričakovanjih ne potrebujejo oskrbe in nadzora po 24 urah.
Primeri postopkov, ki jih je mogoče izvesti v ACS, vključujejo:
- Odstranjevanje sive mrene
- Kolonoskopija z biopsijo ali brez nje
- Epiduralna injekcija za bolečine v hrbtu
- Biopsija prostate
- Shockwave terapija za ledvične kamne
Te operacije bodo zajete v delu B Medicare.Plačati boste morali 20-odstotno sozavarovanje za vse vidike vaše oskrbe, od anestezije do IV terapije, do oskrbe z zdravili, do sobe in na krovu ter seveda same kirurgije. Če ASC teh stroškov ne združi drugače (in tudi če so), je enostavno videti, da bi porabili veliko več, kot znaša odbitni znesek iz dela A.
Seznami kirurgije CMS in varnost pacientov
Seznam bolnišničnih kirurških posegov ne zadeva samo plačila; gre tudi za varnost.
Osebje v bolnišnici se zelo razlikuje od osebja v ASC. Medtem ko ima bolnišnica 24-urne vire, je morda ASC čez noč zmanjšal število zaposlenih. Večina ASC po urniku ne bo imela zdravnika.
Če pride do zapletov po urah, je malo verjetno, da bi imel ASC na voljo ustrezne vire in osebje za njegovo upravljanje. To bo morda zahtevalo premestitev pacienta v bližnjo bolnišnico. Ker je oskrba v ASC omejena na 24-urno bivanje, če bi pacient potreboval več časa za okrevanje, bi ga morali pacienta tudi prepeljati v bolnišnico.
Iz teh razlogov je treba vse postopke s seznama samo za bolnike izvajati v bolnišnici. Vendar to ne pomeni, da drugih operacij ne bodo izvajali v bolnišnici. Če kirurški poseg ni na seznamu samo za bolnike in ni v dodatku AA, ga je treba opraviti tudi v bolnišnici.
Primerjava tradicionalne Medicare s prednostjo Medicare
Tradicionalna Medicare (del A in del B) in Medicare Advantage (del C) upoštevata različna pravila. Medtem ko tradicionalna Medicare sledi vsem zgoraj opisanim smernicam za plačilo, načrti Medicare Advantage niso nujni. Lahko se odločijo, da bodo operacije plačevali kot bolnišnično ali ambulantno, torej plačevali več ali manj, ne glede na to, da so na seznamu Samo za bolnike. To bi lahko pomenilo finančno stisko za vas.
Ne glede na vrsto načrta Medicare, ki ga imate, morate operacijo na seznamu samo za bolnike opraviti v bolnišnici.
Načrt Medicare Advantage ima lahko prednosti. Po operaciji razmislite o rehabilitacijski oskrbi. Če želite, da tradicionalna Medicare plača bivanje v kvalificirani negovalni ustanovi, morate biti vsaj tri dni zapored sprejeti kot stacionar. Načrti Medicare Advantage lahko opustijo tridnevno pravilo. To bi vam lahko prihranilo pri stroških rehabilitacije, če je vaše bivanje v bolnišnici krajše.
Beseda iz zelo dobrega
Medicare ne obravnava vseh operacij enako. CMS vsako leto objavi seznam bolnišničnih operacij. Ti postopki so samodejno odobreni za kritje dela A in jih je treba izvajati v bolnišnici. Vse druge operacije, dokler ni zapletov, so zajete v delu B.
CMS izda tudi letni dodatek AA, ki določa, katere ambulantne (tj. Ne samo bolniške) postopke je mogoče izvajati v ambulantnih kirurških centrih. Vse preostale ambulantne kirurgije je treba opraviti v bolnišnici za vse v Medicareju.
Ugotovite, v katero skupino spada vaš postopek pred časom, da ga boste lahko bolje načrtovali in se izognili dodatnemu stresu.
