Medicaid skupaj financirajo zvezna in zvezna vlada, da bi zagotovila pomoč posameznikom in družinam z nizkimi dohodki, ki nimajo zdravstvenega zavarovanja in bi jim zdravstveno varstvo sicer predstavljalo veliko finančno breme. Medicaid upravlja vsaka posamezna država, pravila o upravičenosti pa se razlikujejo od države do države.
Opustitev Medicaida državam omogoča, da preizkusijo in razvijejo načine, kako zagotavljajo lastne programe, ki jih financira Medicaid in se razlikujejo od običajnega zveznega programa. Ti programi imajo lahko edinstvene zahteve glede upravičenosti ali pa lahko delujejo kot upravljane zdravstvene organizacije. Na primer, programi Medicaid so lahko zasnovani za posebne populacije v stiski, kot so starejši ali nosečnice.
Bjarte Rettedal / Getty ImagesV Združenih državah Amerike je Medicaid največja financirana socialna služba za zdravstvene in zdravstvene potrebe prebivalstva z nizkimi dohodki. Čeprav vse države trenutno sprejemajo nekaj sredstev Medicaid in imajo svoje programe Medicaid, se ti programi razlikujejo. Poleg tega, da lahko države zaprosijo za opustitev Medicaida, lahko tudi "zavrnejo" sprejem novih finančnih sredstev in zahtev Medicaid.
Oprostitve se lahko uporabijo tudi za program otroškega zdravstvenega zavarovanja (CHIP), ki zagotavlja zvezna sredstva, da se ujemajo z državnimi sredstvi, ki se uporabljajo za kritje nezavarovanih otrok v družinah, ki imajo dohodke dokaj nizke, vendar premalo za upravičenost do Medicaida (upravičenost do CHIP se precej razlikuje od ena država v drugo, vendar se razteza na gospodinjstva z dohodkom vsaj 200% stopnje revščine v skoraj vseh zveznih državah; v New Yorku so otroci upravičeni do CHIP z dohodki gospodinjstev do 400% stopnje revščine).
Odpovedi Medicaid
Opustitev Medicaid se lahko imenuje z različnimi imeni. Ta imena vključujejo 1115 oprostitev (dovoljene v skladu z oddelkom 1115 Zakona o socialni varnosti), 1915 opustitev (dovoljene v skladu z oddelkom 1915 Zakona o socialni varnosti), storitve opustitev, programi opustitev, opustitve storitev na domu in skupnosti (HCBS) ter imena, značilna za določene države.
Obstaja več vrst odpovedi Medicaid, čeprav spadajo v pristojnost oddelkov 1115 in 1915 zakona o socialni varnosti:
- Oprostitve v oddelku 1115 omogočajo raziskovalne in predstavitvene projekte, namenjene začasnemu preizkušanju razširjenih možnosti upravičenosti ali možnosti kritja, pa tudi načine financiranja in zagotavljanja storitve Medicaid. Oprostitve v oddelku 1115 v bistvu omogočajo "pilotne" ali "demonstracijske" programe, ki naj bi povečali ali spodbudili pokritost in učinkovitost. Z razširitvijo Medicaida v skladu z Zakonom o dostopni oskrbi postaja 1115 opustitev vse bolj priljubljenih, saj države iščejo edinstvene načine za izvajanje širitve Medicaida in izkoriščajo dodatno zvezno financiranje, ki je prihajalo državam, da bi razširile dostop do pokritosti. Fundacija družine Kaiser sledi odobrenim in čakajočim 1115 opustitvam in njihovim namenom s strani države; te informacije so javno dostopne na spletu. Za odobritev mora biti predlog za opustitev iz oddelka 1115 za državno vlado proračunsko nevtralen (tj. zvezna vlada z odvzetjem ne more porabiti več, kot bi porabila brez njega) ). Fundacija družine Kaiser sledi odobrenim in čakajočim 1115 opustitvam in njihovim namenom s strani države; te informacije so javno dostopne na spletu. Od leta 2018 je Trumpova administracija s postopkom opustitve 1115 odobrila delovne zahteve za Medicaid za več držav. Čeprav imajo številne države odobritev, nekatere države še vedno vložijo pravno pritožbo na to zahtevo. Pred letom 2018 so delovne zahteve za Medicaid predlagale različne države, zvezna vlada pa jih ni odobrila.
- Oprostitve iz oddelka 1915 (b) državam omogočajo, da razvijejo načrte oskrbe, ki jih upravlja Medicaid. Državne agencije Medicaid lahko sklenejo pogodbe z upravljanimi organizacijami za oskrbo (MCO), da pomagajo obvladovati kakovost, uporabo in stroške, hkrati pa si prizadevajo za izboljšanje učinkovitosti načrta in izidov pacientov. MKO zagotavljajo zdravstvene storitve upravičencem Medicaida in za te storitve prejemajo plačilo iz državnega sklada Medicaid. Od leta 2017 je bilo 69% vseh upravičencev do Medicaida po vsej državi vpisanih v MCO.
- Odpoved oddelku 1915 (c) za storitve na domu in skupnosti (HCBS) omogoča upravičencem, da prejemajo dolgoročne zdravstvene ugodnosti doma ali v skupnosti zunaj institucionalnih okolij, kot so domovi za ostarele. Indijanska plemena lahko sklenejo pogodbe z državami za izvajanje odpovedi iz leta 1915 (c) prek indijskih zdravstvenih služb. Na področju HCBS lahko države predlagajo tudi opustitve iz leta 1915 (i), 1915 (j) in 1915 (k), vse ki zagotavljajo dodatno prilagodljivost pri zagotavljanju HCBS upravičenim prebivalcem.
- Kombinirane ali sočasne opustitve oddelkov 1915 (b) in 1915 (c) državi omogočajo, da zagotavlja storitve, opredeljene v oddelku 1915 (c), s pogodbami z organizacijami za oskrbo, opredeljenimi v oddelku 1915 (b). Pogodbene upravljane organizacije za oskrbo zagotavljajo zdravstvene storitve na domu in v skupnosti.
Pravila in postopek odobritve opustitve
Za vsako vrsto odpovedi Medicaid veljajo različna pravila. Predlogi za opustitev države se ocenijo in odobrijo / obravnavajo (ali zavrnejo) od primera do primera.Odpovedi iz oddelka 1115 se najprej odobrijo do pet let s triletnimi podaljšanji. Oprostitve iz oddelka 1915 so bile včasih odobrene za dve leti, v nekaterih okoliščinah pa tudi za pet let.
Kaj so institucionalna oskrba in storitve na domu in skupnosti?
Za posameznike, ki potrebujejo dolgotrajno oskrbo, na primer za starejše, Medicaid pomaga plačati to oskrbo v ustanovah, kot so domovi za ostarele. To pa upravičencu morda ni vedno mogoče ali mu lahko pomaga. Medicaidov odstavek 1915 (c) Odpovedi za storitve na domu in skupnosti zagotavljajo storitve tistim, ki ne živijo v domovih za ostarele. Upravičenci lahko namesto tega prebivajo v svojih domovih ali pa živijo z družinskimi člani ali drugimi negovalci ali v posebnih prebivališča in skupnosti, ki živijo kot osebe, ki živijo pod nadzorom, in skupnosti, ki niso njihovi domovi ali domovi za ostarele.
Medicaid "Onemogočanje"
Poleg odpovedi ustvarjanju edinstvenih programov Medicaid se države lahko odločijo tudi, da bodo "onemogočile" določeno financiranje Medicaida, vendar bodo še vedno ohranile predhodno določena sredstva.
Zakon o dostopni oskrbi (ACA) predvideva financiranje širitve Medicaida za družine z nizkimi dohodki, zakonodajalci pa so nameravali sprejeti to financiranje obvezno, države pa ne morejo obdržati svojega obstoječega zveznega financiranja Medicaida, če ne sprejmejo širitve Medicaida. financiranje. Toda vrhovno sodišče je leta 2012 razsodilo, da države ne morejo biti zavezane sprejeti novega financiranja (in nato pokriti državni del stroškov širitve Medicaida). Ta sodba tudi pomeni, da države ne bodo izgubile obstoječega financiranja Medicaid če zavrne financiranje razširitve Medicaid.
Posledično obstaja 14 držav, ki niso razširile Medicaida, vendar še naprej prejemajo svoje zvezno financiranje Medicaid pred ACA in jim za to ni bilo treba uporabiti odpovedi; preprosto niso spremenili svojih smernic za upravičenost do Medicaida in niso sprejeli zveznega financiranja, ki bi ga prejeli, če bi razširili Medicaid.
Številne države pa so se odločile, da bodo uporabile 1115 opustitev za razširitev svojih programov Medicaid na način, ki se nekoliko razlikuje od smernic za razširitev, opisanih v ACA. Na primer, Arkansas s sredstvi za razširitev Medicaid kupuje zasebne načrte na državni borzi zdravstvenega zavarovanja za širitev populacije Medicaid, država pa je dobila odpoved 1115. Mesečne premije za nekatere včlanjene v Medicaid so še ena določba, ki jo določa več držav. so izvedli pod 1115 opustitev.
