Kaj pomeni ponudnik zunaj omrežja

Ponudnik zunaj omrežja je tisti, ki ni sklenil pogodbe z vašo zavarovalnico za povračilo stroškov po dogovorjeni stopnji.

Nekateri zdravstveni načrti, na primer HMO in EPO, sploh ne povrnejo stroškov izven omrežja (razen v izrednih razmerah), kar pomeni, da ste kot pacient odgovorni za celoten znesek, ki vam ga zaračuna zdravnik, če ne v omrežju vaše zavarovalnice. Drugi zdravstveni načrti ponujajo pokritost za ponudnike, ki niso v omrežju, vendar bi bili vaši neposredni stroški višji, kot če bi bili pri ponudniku omrežja.

V omrežju in zunaj ponudnikov

Ponudnik v omrežju je zdravnik ali bolnišnica, ki je z vašo zavarovalnico podpisal pogodbo in se strinjal s sprejemom zavarovalnih popustov. Na primer, zdravnik lahko za obisk v ordinaciji zaračuna 160 USD, vendar so se strinjali, da sprejmejo 120 USD kot celotno plačilo, ko se bolnik z zavarovanjem XYZ zdravi (in morda bi se strinjali, da kot celotno plačilo sprejmejo 110 USD. kadar ima pacient zavarovanje ABC). Torej, če ima bolnik doplačilo v višini 30 USD, zavarovalnica plača 90 USD, zdravnik pa mu odpiše preostalih 40 USD, ker je nad omrežno dogovorjeno stopnjo (to je začetna cena 160 USD, znižana za 40 USD, da se spusti na omrežno dogovorjeno stopnjo 120 USD; ta znesek se nato razdeli med pacienta in njegovo zavarovanje, pri čemer pacient plača 30 USD doplačila, zavarovalni načrt pa ostalih 90 USD).

Po drugi strani ponudnik zunaj omrežja nima sklenjene pogodbe ali dogovora z vašo zavarovalnico (v večini primerov bo v mreži z drugimi zavarovalnimi načrti, čeprav je zunaj -mreža z vašim zavarovanjem). Torej, če zaračunajo 160 USD, bodo pričakovali, da bodo zbrali celotnih 160 USD. Vaš načrt zavarovanja lahko plača del računa, če načrt vključuje kritje zunaj omrežja. Vendar boste naklonjeni vsem, ki jih vaše zavarovanje ne krije - kar bo celoten znesek, če vaš načrt zajema samo oskrbo v omrežju.

Zakaj vaš zdravnik ni v mreži vaše zavarovalnice?

Vaš zdravnik morda ne bo menil, da so dogovorjene stopnje vaše zavarovalnice ustrezne - to je pogost razlog, da se zavarovalnice odločijo, da se ne bodo pridružile določenim mrežam.

Toda v nekaterih primerih zavarovalnica raje ohranja omrežje razmeroma majhno, da ima močnejšo podlago za pogajanja s ponudniki.V tem primeru je morda zdravnik pripravljen pridružiti se mreži, vendar zavarovalnica nima na voljo nobenih odprtin za storitve, ki jih nudi zdravnik.

Številne države so uvedle zakone o "vseh voljnih ponudnikih", ki zavarovalnicam preprečujejo, da bi blokirali ponudnike iz omrežja, če so pripravljeni in sposobni izpolniti zahteve omrežja zavarovalnice. Države lahko za zdravstvene načrte, ki jih ureja država, naložijo pravila za "vsakega pripravljenega ponudnika", vendar za samozavarovane načrte (ki jih običajno uporabljajo zelo velike zavarovalnice) prej veljajo zvezni predpisi in ne državni predpisi, zato "vsak pripravljeni izvajalec "pravila ne veljajo za te načrte.

Kako vedeti, kateri ponudniki niso v mreži

Zdravstvene zavarovalnice vzdržujejo omrežne imenike, v katerih so navedeni vsi ponudniki zdravstvenih storitev, ki so v mreži. Če ponudnika ni na seznamu, običajno ne bo v mreži. Dobro pa je tudi, da neposredno pokličete ponudnika in se pozanimate, ali je povezan z vašim zavarovalnim načrtom.

Tu je pomembno razumeti, da bo imela določena zavarovalnica verjetno na voljo različne vrste kritja v vaši državi, omrežja pa se lahko razlikujejo od ene do druge vrste kritja. Na primer, načrti, ki jih sponzorirajo zavarovalnice, lahko uporabljajo širšo mrežo kot njihovi posamezni tržni načrti. Torej, če kličete zdravniško ordinacijo in preverite, ali sprejmejo vaš zavarovalni načrt, boste morali biti bolj natančni kot samo reči, da imate "Himno" ali "Cigno", saj je možno, da je zdravnik v nekaterih mrežah za teh zavarovalnic, vendar ne vseh.

Razlogi za uporabo zdravstvenega varstva zunaj omrežja

Čeprav vas na začetku morda stane več denarja, se vam bodo morda zgodili trenutki, ko se vam bo zdelo potrebno ali celo priporočljivo, da uporabite ponudnika zunaj omrežja.

Včasih nimaš izbire ali pa je samo smiselno izbrati ne-omrežnega ponudnika zdravstvenih storitev. Spodaj je seznam scenarijev, v katerih se boste morda lahko pritožili na pokritost v omrežju ali pa ga boste samodejno odobrili (odvisno od okoliščin lahko vložite pritožbo v omrežju pred zdravljenjem ali po njem; tukaj je primer omrežnega pritožbenega pisma, poslanega po zavrnitvi zahtevka zaradi omejitev omrežja):

Nujne primere: V nujnih primerih morate poiskati najbližjo razpoložljivo pomoč. Zakon o dostopni oskrbi (ACA) od zavarovalnic zahteva, da pokrivajo nujno oskrbo, kot da je v omrežju, ne glede na to, ali je nujna oskrba zagotovljena v omrežju ali zunaj omrežja. omrežje za nujne primere in zdravniki vam še vedno lahko pošljejo račun za stanje, ACA pa računa ne omejuje (čeprav so ga nekatere države omejile). Če res ni nujno, vaš obisk ne bo obravnavan kot obravnava v omrežju; raje pojdite k pokritemu ponudniku.

Specializirana oskrba: Če imate redko bolezen, za katero v načrt ni vključen noben strokovnjak, je oskrba zunaj mreže morda ključnega pomena.

Menjava ponudnika bi ogrozila vaše zdravje: če ste sredi zdravljenja zaradi resnih težav ali težav ob koncu življenjske dobe in vaš ponudnik zapusti omrežje, je morda v vašem najboljšem interesu, da nadaljujete s tako oskrbo, tako da izstopite iz mreže. Lahko se pritožite na neprekinjeno pokritost v omrežju za kratek čas ali določeno število obiskov.

Oskrba zunaj mesta: če potrebujete zdravstveno oskrbo, ko niste doma, boste morda morali izklopiti omrežje, vendar bodo nekatere zavarovalnice vaš obisk pri nesodelujočem ponudniku obravnavale kot v omrežju. Morda so na voljo ponudniki v omrežju, zato je najbolje, da se za to najprej obrnete na zavarovalnico.

Težave z bližino: ACA od zavarovalnic zahteva, da vzdržujejo omrežja ponudnikov, ki ustrezajo razdalji in času, ki ga morajo člani prepotovati, da pridejo do zdravnika, vendar se smernice glede ustreznosti razlikujejo od države do države. živite na podeželju in na vašem območju ni realnega dostopa do ponudnika omrežja, vaše nadaljnje zdravje je lahko odvisno od uporabe nesodelujočega zdravnika. V teh primerih se boste morda lahko pritožili na pokritost ponudnika zunaj omrežja na vašem območju.

Naravne nesreče: Poplave, razširjeni požari, orkani in tornadi lahko uničijo zdravstvene ustanove in prisilijo ljudi v evakuacijo na druga območja, na katerih morajo poiskati zdravstveno oskrbo. Včasih so ti bolniki upravičeni do cen v omrežju kot del nujne razglasitve države ali zvezne vlade.

Ponudniki zunaj omrežja vas lahko še vedno zaračunajo, tudi če vaše zavarovanje krije nekatere stroške

Pomembno je opozoriti, da tudi če vaša zavarovalnica obravnava vašo zunajmrežno oskrbo, kot da je v omrežju, zvezna zakonodaja ne zahteva, da ponudnik zunaj mreže sprejme plačilo vaše zavarovalnice kot plačilo v celoti.

Recimo na primer, da ima vaša zavarovalnica za določen postopek "razumno in običajno" obrestno mero 500 USD in ste že dosegli odbitnost v omrežju. Potem se znajdete v situaciji, ko postopek izvede zunajmrežni ponudnik, vendar je to eden od zgoraj opisanih scenarijev in vaša zavarovalnica se strinja, da bo plačala 500 USD. Če pa ponudnik zunaj omrežja zaračuna 800 USD, vam lahko še vedno pošlje račun za preostalih 300 USD.

To se imenuje obračun stanja, običajno pa je zakonito, če ponudnik ni v mreži vašega zdravstvenega načrta.

Številne države so se tega vprašanja lotile za scenarije, v katerih je pacient iskal nujno oskrbo ali pa je šel v zdravstveno ustanovo v omrežju in ni vedel, da nekateri ponudniki v tej ustanovi niso v mreži. To se lahko zgodi pri ponudnikih, ki sploh niso v interakciji s pacientom, na primer radiologi, ali pri ponudnikih, ki bi lahko s pacientom komunicirali predvsem takrat, ko ne vedo za opravljene storitve, na primer anesteziologi ali pomožni kirurgi.

Nekatere države so v teh scenarijih uvedle zelo obsežne reforme za zaščito pacientov, druge pa so uvedle bolj skromne zaščite, včasih omejene na preprosto obveščanje pacienta, da bi lahko obračunavanje ravnotežja (in verjetno tudi bo) težava, ne pa tudi prepoved. In druge države glede tega vprašanja niso ukrepale, zato so pacienti ujeti nenadoma in zaljubljeni v tisto, kar v bistvu pomeni plačilni spor med ponudnikom zdravstvenih storitev in zavarovalnico. predpisi o zdravstvenem zavarovanju ne veljajo za samozavarovane programe zdravstvenega zavarovanja, ki zajemajo večino ljudi, ki imajo zdravstveno zavarovanje, ki ga financira delodajalec.

Predpisi o ustreznosti omrežja

ACA in z njim povezani predpisi so izvedli pravila, ki veljajo za načrte, ki se prodajajo na borzah zdravstvenega zavarovanja. Ti načrti so potrebni za vzdrževanje ustreznih omrežij in posodobljenih imenikov omrežij, ki so na voljo na spletu. Toda leta 2017 je Trumpova administracija začela odstopiti od držav za določanje ustreznosti omrežja, kar je oslabilo uveljavljanje standardov ustreznosti omrežij. In v letih, odkar so načrti, skladni z ACA, prvič na voljo, so se mreže zožile, da bi zajezile stroški zdravstvenega varstva. Torej, za ljudi, ki kupujejo pokritost na posameznem trgu, so mreže na splošno manjše kot v preteklosti, zato je vpisnikom nujno, da ponovno preverijo mrežo katerega koli načrta, ki ga razmišljajo, če imajo zdravnika, ki ga želijo še naprej obiskovati. .

Na trgih majhnih skupin in velikih skupin imajo države tudi možnost pregleda prijav, da zagotovijo ustreznost omrežij. Toda zlasti na trgu velikih skupin imajo delodajalci pri delovanju z zavarovalnicami ponavadi precejšen vzvod, da se prepričajo, da imajo načrti, ki jih bodo ponujali svojim zaposlenim, ustrezne ponudniške mreže.