Hero Images / Getty Images
Pregled izkoriščenosti je postopek zagotavljanja ustrezne in učinkovite uporabe zdravstvenih storitev, kar je ključna sestavina vrednostnega pristopa k plačevanju zdravstvenega varstva. Cilj pregleda uporabe je zagotoviti, da bolniki dobijo oskrbo, ki jo potrebujejo, da jo izvajajo po preizkušenih metodah, ki jo zagotovi ustrezen zdravstveni delavec, in jo izvajajo v ustreznem okolju. Rezultat tega mora biti kakovostna oskrba, ki se izvaja čim bolj ekonomično in v skladu z veljavnimi smernicami na podlagi dokazov.
Hero Images / Getty ImagesKoga pregleda uporaba?
UR opravljajo zdravstvene zavarovalnice, pa tudi bolnišnice, domača zdravstvena podjetja in nešteto drugih vrst zdravstvenih delavcev. Vlada zahteva, da imajo bolnišnice učinkovit program za pregled uporabe, da lahko sodelujejo v Medicare in Medicaid. Obstajajo pa tudi protokoli za pregled uporabe drog za Medicare in Medicaid, da bi zmanjšali zlorabe in zlorabe. nekaterih zdravil, zlasti opioidov.
Pregled uporabe je mogoče opraviti med izvajanjem oskrbe, znano kot sočasni UR, ali po zaključku oskrbe, znan kot retrospektivni UR. Preglede uporabe je mogoče opraviti tudi v prihodnosti, kot del predhodnega postopka odobritve, kadar pacient pred izvedbo testa ali zdravljenja potrebuje odobritev zdravstvene zavarovalnice.
UR pogosto, vendar ne vedno, opravljajo medicinske sestre. Ponavadi imajo medicinske sestre protokole, ki opredeljujejo, kaj je kakovostna oskrba in kdo in v kakšnem okolju jo je treba izvajati (to vključuje analizo, ali naj bo bolnik sprejet kot stacionar ali pod nadzorom, kar spremeni način kritja zdravstvenega zavarovanja Medicinske sestre UR v bolnišnicah in zdravstvena podjetja na domu tesno sodelujejo s kolegi UR v zdravstvenih zavarovalnicah, pa tudi z ekipo za izboljšanje kakovosti, skupino za socialno delo, skupino za načrtovanje odpustov in kliničnimi osebje, ki skrbi za pacienta.
Včasih je bolnišnična medicinska sestra UR tudi načrtovalka odpusta. Ko sta UR in načrtovanje odpusta združeno v eno delovno mesto, je to znano kot vodenje primerov.
Primer pregleda uporabe
Sam je bil ponoči po odhodu na urgenco sprejet na oddelek za intenzivno nego po prometni nesreči. Naslednje jutro medicinska sestra UR v bolnišnici pregleda Samov zdravstveni karton in zabeleži vse njegove zdravstvene težave in zdravljenje.
Posvetuje se s svojimi protokoli in se prepriča, ali je enota za intenzivno zdravljenje najboljše mesto za zdravljenje Sama. Na primer, Samu bi lahko koristilo, če bi ga premestili na posebni oddelek za travmo v regionalnem centru za travme. Druga možnost je, da Samove poškodbe niso tako hude in da njegovo zdravljenje ni tako zapleteno, da bi upravičeval, da je na oddelku za intenzivno nego; zanj bi lahko učinkoviteje in gospodarneje skrbeli v enoti za intenzivno zdravljenje ali na kirurškem dnu.
Največkrat bo ugotovila, da se za paciente skrbi na ustrezni ravni storitve, da bi moral biti Sam na oddelku za intenzivno nego tam, kjer je. Če pa njeni protokoli kažejo, da bi bila primernejša drugačna raven oskrbe, bi se o tem pogovorila s Samovim zdravnikom.
Včasih lahko zdravnik priskrbi dodatne informacije, iz katerih je jasno, da je Sam tam, kjer mora biti. Včasih postane jasno, da bi bila Sam primerneje oskrbljena v drugačnem okolju, na primer enota za odhod ICU ali oddelek za travme regionalnega travmatološkega centra. V tem primeru medicinska sestra UR sodeluje z zdravnikom in negovalnim osebjem, da Sama pripelje tja, kjer je zanj mogoče najbolje in najučinkoviteje poskrbeti.
Medicinska sestra UR v bolnišnici komunicira z medicinsko sestro UR v Samovi zdravstveni zavarovalnici. Medicinska sestra UR medicinska sestra primerja Samove klinične ugotovitve in zdravljenje s protokoli zdravstvenega načrta. Nato medicinski sestri UR sporoči nekaj, da zdravstveni načrt odobri Samov sprejem in zdravljenje ter odobri štiri dni hospitalizacije. Morda bo dodala navodila za stik z njo, če bo postalo jasno, da bo Sam potreboval več kot štiri dni hospitalizacije.
Medicinska sestra UR v bolnišnici vsak dan ali dva spremlja napredek Sama. Če ji bo postalo jasno, da Sam ne bo dovolj zdrav, da bi bil odpuščen, preden potečejo štirje dnevi, ki jih je odobrila medicinska sestra UR zdravstvenega načrta, se bo obrnila na medicinsko sestro UR zdravstvenega načrta s posodobitvijo o Samovem stanju in zdravljenju.
Če bolnišnica obvesti medicinsko sestro UR zdravstvenega načrta, da Sam ne bo pripravljen iti domov, ko se to pričakuje, se bo medicinska sestra UR zdravstvenega načrta posvetovala s svojimi protokoli in odobrila več dni hospitalizacije ali predlagala ustreznejšo alternativno oskrbo. Če Sam na primer potrebuje intenzivno fizikalno terapijo, ne pa tudi drugih zdravstvenih storitev, ki jih nudijo bolnišnice za akutno oskrbo, lahko medicinska sestra UR zdravstvenega načrta predlaga, da ga premestijo v bolnišnico za rehabilitacijo, kjer bo fizično terapijo in negovalno oskrbo potreboval bolj ekonomično .
Pregled uporabe v vašem zdravstvenem načrtu
UR, narejen po vašem zdravstvenem načrtu, je podoben UR v bolnišnici, vendar z nekaj razlikami. Če na primer sprejem v bolnišnico na zdravstvenem načrtu ne prenese UR, bo zdravstveni načrt verjetno zavrnil zahtevek, ko bo bolnišnica poslala račun. Vaš zdravstveni načrt ne bo plačal oskrbe, za katero meni, da ni nujno zdravstveno potrebna ali oskrba ni zagotovljena v ustreznem okolju.
Del razlogov, zakaj imajo bolnišnice navadno tako zanesljive protokole za pregled notranje uporabe, je, da se najprej izognejo zavrnitvi zahtevkov, tako da zagotovijo, da je oskrba, ki jo zagotavljajo, ustrezna, učinkovita in povezana z boljšimi rezultati pacientov. so veljavni pritožbeni postopki, ki jih lahko uporabite vi in vaš zdravnik ali bolnišnica, če vaš zdravstveni načrt zavrne zahtevek.
