Ko naletite na izrazdovoljeni znesekv obrazložitvi ugodnosti vašega zdravstvenega zavarovanja (EOB) lahko povzroči nekaj zmede. To je skupni znesek, za katerega zdravstvena zavarovalnica meni, da bi moral biti vaš zdravnik plačan za oskrbo, ki jo je zagotovil. Če uporabljate ponudnika v omrežju, se dovoljeni znesek obravnava drugače kot če uporabljate ponudnika zunaj omrežja.
JGI / Jamie Grill / Blend Images / Getty ImagesDovoljeni znesek z oskrbo v omrežju
Če ste s svojim zdravstvenim načrtom uporabljali ponudnika, ki je povezan z omrežjem, je dovoljeni znesek znižana cena, o kateri ste se za to storitev vnaprej dogovorili za zdravstveni načrt z upravljano oskrbo. Običajno bo ponudnik v omrežju zaračunal več od dovoljenega zneska, vendar bo prejel le dovoljeni znesek.Ko uporabljate ponudnika v omrežju, vam ni treba nadoknaditi razlike med dovoljenim zneskom in dejanskim zneskom; vaš ponudnik mora samo odpisati kateri koli del njihovega zaračunanega zneska, ki presega dovoljeni znesek. To je ena od zaščit potrošnikov, ki prihaja z uporabo ponudnika v omrežju.
Vendar to ne pomeni, da ne boste plačali ničesar. Del celotnega dovoljenega zneska plačate v obliki predplačila, sozavarovanja ali odbitka. Preostali znesek plača vaša zdravstvena zavarovalnica.
Vse, kar je obračunano nad dovoljenim zneskom, ni dovoljeno plačilo. Zdravnik zanj ne bo dobil plačila. Če ima vaš EOB stolpec zaznesek ni dovoljen, to predstavlja popust, o katerem se je zdravstvena zavarovalnica dogovorila z vašim ponudnikom.
Če želite to pojasniti s primerom, morda običajni zdravniški strošek za obisk v ordinaciji znaša 150 USD. Toda z zavarovalnico sta se dogovorili za dogovorjeno stopnjo 110 USD. Ko jo obiščete na uradnem obisku, bo njen račun pokazal 150 USD, dovoljeni znesek pa bo le 110 USD. Preostalih 40 dolarjev ne bo prejela, ker presega dovoljeni znesek. Del dovoljenega zneska 110 USD, ki ga morate plačati, je odvisen od pogojev vašega zdravstvenega načrta. Če imate na primer doplačilo za obisk v pisarni 30 USD, boste plačali 30 USD, vaš zavarovalni načrt pa 80 USD. Če pa imate zdravstveni načrt z visokim odbitkom, ki vse upošteva pri odbitku in še niste izpolnili odbitka za leto, boste plačali celotnih 110 dolarjev.
Dovoljeni znesek pri negi izven mreže
Če ste uporabljali ponudnika, ki ni v omrežju, je dovoljeni znesek cena, za katero se je zdravstvena zavarovalnica odločila, da je običajna, običajna in razumna pristojbina za to storitev. Ponudnik zunaj omrežja lahko zaračuna poljuben znesek, ki ga sam izbere, in mu ni treba odpisati nobenega dela. Vaš zdravstveni načrt nima sklenjene pogodbe s ponudnikom storitev, ki ni v omrežju, zato ni dogovora o popustu. Toda znesek, ki ga plača vaš zdravstveni načrt, bo temeljil na dovoljenem znesku in ne na zaračunanem znesku.
Pri ponudniku zunaj omrežja vam bo zavarovalnica izračunala sozavarovanje na podlagi dovoljenega zneska in ne obračunanega zneska. Plačali boste morebitno predplačilo, sozavarovanje ali odbitno franšizo izven mreže; vaša zdravstvena zavarovalnica bo plačala preostanek dovoljenega zneska.
Način, kako ponudnik zunaj omrežja obravnava del računa, ki presega in presega dovoljeni znesek, se lahko razlikuje. V nekaterih primerih, zlasti če ste se o tem dogovorili vnaprej, se ponudnik odpove presežnemu saldu. V drugih primerih vam bo ponudnik zaračunal razliko med dovoljenim zneskom in prvotnimi stroški. To se imenuje obračun z bilanco in vas lahko stane veliko. V nekaterih okoliščinah je bilance stanja presenečenje za pacienta, ker je bil v bolnišnici v omrežju in ni vedel, da je bil eden ali več zdravnikov (ali drugih izvajalcev zdravstvenih storitev), ki so zagotovili zdravljenje, dejansko zunaj omrežja.
Zakaj zdravstvene zavarovalnice dodelijo dovoljen znesek za zunajmrežno oskrbo? To je mehanizem za omejitev njihovega finančnega tveganja. Ker zdravstvenih načrtov z vnaprej dogovorjenimi popusti ni mogoče nadzorovati stroškov zunaj omrežja, jih morajo nadzorovati z določitvijo zgornje meje računa.
Recimo, da vaš zdravstveni načrt zahteva, da plačate 50-odstotno zavarovanje za oskrbo zunaj omrežja. Brez vnaprej dogovorjene pogodbe bi lahko ponudnik zunaj omrežja za preprost obisk v pisarni zaračunal 100.000 USD. Če vaš zdravstveni načrt ne bi določil dovoljenega zneska, bi morali plačati 50.000 USD za obisk v pisarni, ki običajno stane 250 USD. Vaš zdravstveni načrt se zaščiti pred tem scenarijem tako, da dodeli dovoljeno količino storitvam zunaj omrežja.
Na žalost, ko se zaščiti pred nerazumnimi obtožbami, breme obravnavanja teh nerazumnih obtožb preloži na vas. To je očitna pomanjkljivost oskrbe zunaj omrežja in je razlog, da se morate vedno vnaprej dogovoriti za stroške oskrbe izven mreže.
