Pred kratkim sem slišal razdraženost razočaranega novinca zdravstvenega zavarovanja. Povedal je, da je letos že plačal več kot letni znesek odbitne vsote zdravstvenega zavarovanja v mesečnih premijah, vendar njegovo zdravstveno zavarovanje še vedno ni plačevalo obiskov zdravniške ordinacije. Ko je poklical svoj zdravstveni načrt, da bi ugotovil, zakaj ne plačujejo, so mu odgovorili, da še ni dosegel odbitka.
Menil je, da je treba premija, ki jih je izvajal vsak mesec, pripisati njegovi letni odbitki. Žal zdravstveno zavarovanje ne deluje tako; premije se ne upoštevajo pri odbitku.
Ivary / Getty ImagesČe se premije ne upoštevajo pri odbitku, čemu potem služijo?
Premije zdravstvenega zavarovanja so stroški police zdravstvenega zavarovanja. To plačate zdravstveni zavarovalnici v zameno za dogovor zavarovalnice, da ta mesec prevzame del finančnega tveganja stroškov vaše zdravstvene oskrbe.
Toda tudi ko plačate premijo zdravstvenega zavarovanja, vaše zdravstveno zavarovanje ne plača 100% stroškov vaše zdravstvene oskrbe. Stroške zdravstvenega varstva si delite s svojo zavarovalnico, ko plačate odbitke, doplačila in sozavarovanja, skupaj znana kot stroški delitve stroškov. Vaša zdravstvena zavarovalnica plača preostale stroške zdravstvene oskrbe, če upoštevate pravila upravljanja zdravstvenega načrta (tj. Predhodno dovoljenje, uporabo ponudnikov zdravstvenih storitev v omrežju itd.).
Delitev stroškov zdravstvenim zavarovalnicam omogoča prodajo polic zdravstvenega zavarovanja z ugodnejšimi premijami, ker:
- Če imate nekaj "kože v igri", se boste izognili negi, ki je v resnici ne potrebujete. Na primer, ne boste šli k zdravniku za vsako malenkost, če boste morali plačati 50 dolarjev ob vsakem obisku zdravnika. Namesto tega boste šli samo takrat, ko boste resnično morali.
- Finančno tveganje, s katerim se sooča zavarovalnica, se zmanjša za znesek delitve stroškov, ki ga morate plačati. Vsak dolar, ki ga plačate za odbitke, doplačila in sozavarovanja, ko prejmete zdravstveno oskrbo, je en dolar manj, ki ga mora plačati vaša zdravstvena zavarovalnica.
Brez delitve stroškov, kot so franšize, bi bile premije za zdravstveno zavarovanje še višje kot zdaj.
Kakšno je vaše finančno tveganje? Kaj boste dolžni?
Ko ste zavarovani, opis delitve stroškov v Povzetku koristi in kritja vaše police zdravstvenega zavarovanja pove, koliko vaših zdravstvenih stroškovti plačašin kolikovaša zdravstvena zavarovalnica plača. Jasno mora biti razloženo, koliko znaša vaša odbitna franšiza, koliko znašajo vaši doplačila in koliko vaše sozavarovanje (sozavarovanje bo navedeno kot odstotek škod, zato se bo znesek v dolarjih razlikoval glede na obseg zahtevka).
Poleg tega bi morala biti v vašem pravilniku ali v Povzetku koristi in kritja jasno navedena omejitev vašega zdravstvenega načrta. Leta 2020 omejitev izven žepa ne sme preseči 8.150 ameriških dolarjev za eno osebo ali 16.300 ameriških dolarjev za družino, razen če imate zdravstveni načrt za vnuke ali dedek (upoštevajte, da zvezna omejitev velja samo za zdravljenje v omrežju za bistvene koristi za zdravje). Te zgornje meje stroškov iz lastnega žepa se običajno iz leta v leto povečujejo; za leto 2021 bodo najvišje dovoljene omejitve izven žepa 8.550 USD za posameznika in 17.100 USD za družino. Na voljo je veliko načrtov z omejitvami izven žepa pod temi zgornjimi mejami, vendar ne morejo preseči zveznih meja.
Omejitev iz žepa vas ščiti pred neomejenimi finančnimi izgubami v primeru res visokih zdravstvenih stroškov. Ko plačate toliko odbitkov, doplačil in sozavarovanja, da ste dosegli svoj največji možni znesek za eno leto, začne vaš zdravstveni načrt pokriti 100% stroškov vašega omrežja, kar je zdravstveno potrebno za ostalo leta. Tega leta vam ni treba več plačevati delitve stroškov.Kljub temu pa morate še vedno plačevati mesečne premije, sicer bo polica vašega zdravstvenega zavarovanja preklicana.
Torej, kaj lahko najmanj dolguješ in kaj največ? Najmanj bi bili dolžni, če vse leto ne bi potrebovali nobene zdravstvene oskrbe. V tem primeru ne bi imeli stroškov delitve stroškov. Vse, kar bi dolgovali, so vaše mesečne premije. Vzemite mesečne stroške premije in jih pomnožite z 12 meseci, da boste našli skupno letno porabo za zdravstveno zavarovanje.
Največ bi vam bili dolžni, če bi imeli res visoke zdravstvene stroške, ker ste pogosto potrebovali nego ali ste imeli resnično drago epizodo oskrbe, na primer, da bi potrebovali operacijo. V tem primeru je največ, kar boste dolžni deliti s stroški, največja mera vašega pravilnika. Stroškom vaših premij za leto dodajte svoj maksimum iz žepa in to bi moralo določiti zgornjo mejo, ki bi jo dolgovali za kritje stroškov zdravstvenega varstva v tem letu.
Pazite pa. Vsi zdravstveni stroški niso pokriti. Na primer, nekatere vrste zdravstvenega zavarovanja ne bodo plačale oskrbe, če je ne dobite pri ponudniku zdravstvenih storitev v omrežju (in če vaš zdravstveni načrt zajema nego izven mreže, boste imeli višjo odbitno in izpostavljenost žepnih storitev zunaj omrežja). Večina zdravstvenih zavarovalnic ne bo plačevala za storitve, ki niso medicinsko potrebne. Nekateri zdravstveni načrti ne bodo plačevali določenih vrst oskrbe, razen če zanjo nimate predhodnega dovoljenja.
Kdo plačuje premijo za vašo zdravstveno zavarovanje?
Premija je strošek nakupa zavarovanja, ne glede na to, ali načrt uporabljate ali ne. Toda v večini primerov zavarovancem ni treba sami plačati celotne premije. Približno polovica Američanov dobi zdravstveno zavarovanje po načrtu, ki ga sponzorira služba, bodisi kot uslužbenec bodisi kot zakonec ali vzdrževana oseba.
Glede na raziskavo o zaslužkih delodajalcev Kaiser Family Foundation iz leta 2019 delodajalci v povprečju plačujejo skoraj 71% celotnih družinskih premij za zaposlene, ki imajo zdravstveno zavarovanje, ki ga sponzorira delo. Seveda lahko trdimo, da so prispevki za delodajalce preprosto del nadomestila zaposlenega, kar je res. A ekonomisti dvomijo, da bi zaposleni ves ta denar preprosto prejeli z dodatnimi plačami, če bi odpravili zdravstveno zavarovanje, ki ga sponzorira delodajalec, ker je zdravstveno zavarovanje del davčno ugodnega dela odškodninskega paketa delodajalca.
Med ljudmi, ki si sami kupijo zdravstveno zavarovanje na posameznem trgu, so načrti na voljo prek borz ACA in zunaj njih. Med ljudmi, ki kupujejo kritje prek borz, jih je leta 2019 87% prejemalo davčne olajšave (subvencije) za izravnavo dela svojih premij. V vseh državah je povprečna premija pred subvencijo leta 2019 znašala 593 ameriških dolarjev na mesec. Toda za 87% vpisanih, ki so prejemali premijske subvencije, je bil povprečni znesek subvencije 514 ameriških dolarjev na mesec, tako da so vpisani s povprečno premijo po subvenciji znašali samo 79 USD / mesec.
Toda ljudje, ki si lastno kritje kupijo zunaj borz, sami plačujejo celotno premijo, prav tako ljudje, ki kritje kupujejo prek borz, vendar njihov dohodek presega 400% stopnje revščine. [Za referenco se številke stopnje revščine za leto 2019 uporabljajo za določitev upravičenosti do subvencij za leto 2020, zato zgornja meja dohodka za subvencije leta 2020 znaša 103.000 USD za štiričlansko družino. Za štiričlansko družino, ki kupuje v zameno za leto 2021, zgornja meja dohodka za upravičenost do subvencij bo 104.800 USD.]
.jpg)
