Kode za zavarovanje se uporabljajo v vašem zdravstvenem načrtu za odločanje o višini plačila zdravniku in drugim izvajalcem zdravstvenih storitev. Običajno bodo te kode vidne v obrazložitvi ugodnosti in zdravstvenih računih.
DNY59 / E + / Getty ImagesPojasnilo ugodnosti (EOB) je oblika ali dokument, ki vam ga lahko pošlje zavarovalnica nekaj tednov ali mesecev po tem, ko ste imeli zdravstveno storitev, ki jo je plačala zavarovalnica.
Vaš EOB je okno v vašo zdravstveno zgodovino obračunavanja. Pazljivo ga preglejte, da se prepričate, ali ste dejansko prejeli plačano storitev, ali je znesek, ki ga je prejel zdravnik, in vaš delež pravilen ter ali sta diagnoza in postopek pravilno navedeni in kodirani.
Pomen zavarovalnih kod
EOB-jev, obrazcev za zavarovalne zahtevke in zdravstvenih računov zdravnika ali bolnišnice je težko razumeti zaradi uporabe kod za opis opravljenih storitev in diagnoze. Te kode se pogosto uporabljajo namesto navadne angleščine in morda bi bilo koristno, če se naučite teh kod, še posebej, če imate eno ali več kroničnih zdravstvenih težav.
Na primer, milijoni Američanov imajo diabetes tipa 2 skupaj z visokim krvnim tlakom in visokim holesterolom. Ta skupina ljudi bo verjetno imela več zdravstvenih storitev kot povprečni Američan, zato bo morala pregledati več EOB in zdravstvenih računov.
Šifrirni sistemi
Načrti zdravstva, podjetja za zaračunavanje zdravja in ponudniki zdravstvenih storitev uporabljajo tri različne sisteme kodiranja. Ti kodeksi so bili razviti, da bi zagotovili dosleden in zanesljiv način, da zdravstvene zavarovalnice obravnavajo zahtevke izvajalcev zdravstvenih storitev in plačujejo zdravstvene storitve.
Trenutna postopkovna terminologija
Trenutne kode postopkovne terminologije (CPT) zdravniki uporabljajo za opis storitev, ki jih nudijo. Vaš zdravstveni načrt ne bo plačal vašega zdravnika, razen če je na obrazcu za zahtevek navedena koda CPT.
CPT kode razvija in posodablja Ameriško zdravniško združenje (AMA). AMA žal ne omogoča odprtega dostopa do kod CPT. Medicinski zaračunavalci, ki uporabljajo kode, morajo od AMA kupiti šifrirne knjige ali spletni dostop do kod.
Spletno mesto AMA vam omogoča iskanje kode ali imena postopka, vendar vas organizacija omeji na največ pet iskanj na dan (če želite uporabljati iskanje, morate ustvariti račun in se prijaviti). funkcija).
Vaš zdravnik ima lahko tudi list (imenovan obrazec za srečanje ali "superbill"), v katerem so navedene najpogostejše kode CPT in diagnoze, ki se uporabljajo v njeni ordinaciji. Vaš zdravniški urad vam lahko ta obrazec deli z vami.
Nekaj primerov kod CPT je:
- 99201: Ordinacija ali drug ambulantni obisk za oceno in vodenje novega pacienta
- 93000: Elektrokardiogram
- 36415: Odvzem venske krvi z venopunkcijo (odvzem krvi)
Skupni sistem šifriranja postopkov v zdravstvu
Šifrirni sistem zdravstvenega varstva (HCPCS) je sistem kodiranja, ki ga uporablja Medicare. Kode HCPCS I. stopnje so enake kot kode CPT Ameriškega zdravniškega združenja.
Medicare vzdržuje tudi niz kod, znanih kot HCPCS Level II. Te kode se uporabljajo za identifikacijo izdelkov, zalog in storitev, ki niso vključene v kode CPT, kot so reševalne službe in trajna medicinska oprema (invalidski vozički in bolniške postelje), protetika, ortotika in zaloge, ki se uporabljajo zunaj zdravniške ordinacije.
Nekaj primerov kod II HCPCS je:
- L4386: Sprehajalna opornica
- E0605: Uparjalnik
- E0455: Šotor za kisik
Centri za storitve Medicare in Medicaid vzdržujejo spletno mesto, kjer so posodobljene informacije o kodah HCPCS na voljo javnosti.
Mednarodna klasifikacija bolezni
Tretji sistem kodiranja je Mednarodna klasifikacija bolezni ali ICD kode. Te kode, ki jih je razvila Svetovna zdravstvena organizacija (WHO), identificirajo vaše zdravstveno stanje ali diagnozo.
Kode ICD se pogosto uporabljajo v kombinaciji s kodami CPT, da se prepričate, da se vaše zdravstveno stanje in storitve, ki ste jih prejeli, ujemajo. Če je na primer diagnoza bronhitis in je zdravnik naročil rentgen gležnja, verjetno rentgen ne bo plačan, ker ni povezan z bronhitisom. Vendar je rentgenski pregled prsnega koša primeren in bi mu povrnili stroške.
Nekaj primerov kod ICD-10 je:
- E66.0: Debelost zaradi odvečnih kalorij
- F32.0: Blaga depresija
- S93.4: Zvin gležnja
Popoln seznam diagnostičnih kod (znan kot ICD-10) je na voljo za prenos s spletnega mesta CMS, ICD10data.com pa omogoča enostavno iskanje različnih kod.
ZDA so leta 2015 prešle s kode ICD-9 na ICD-10, toda ostali sodobni zdravstveni sistemi na svetu so ICD-10 uvedli mnogo let prej. Kode CPT se še naprej uporabljajo v povezavi s kodami ICD-10 (obe se pojavita na zdravniških zahtevkih), ker so kode CPT namenjene zaračunavanju, medtem ko so kode ICD-10 za dokumentiranje diagnoz.
Napake kodiranja
Uporaba treh kodirnih sistemov je lahko obremenjujočega zdravnika in zaposlenega bolnišničnega osebja, zato je lahko razumeti, zakaj se kodirajo napake. Ker vaš zdravstveni načrt uporablja kode za odločanje o tem, koliko plačati zdravniku in drugim ponudnikom zdravstvenih storitev, vas lahko napake stanejo.
Napačna koda vas lahko označi z zdravstvenim stanjem, ki ga nimate (še vedno obstajajo pomisleki, da bi že obstoječi pogoji lahko znova postali ovira za pridobitev zdravstvenega zavarovanja v okviru prizadevanj GOP za zdravstveno reformo), kar bo povzročilo preplačilo zdravniku in potencialno povečali vaše neposredne stroške, sicer lahko vaš zdravstveni načrt zavrne vaš zahtevek in ne plača ničesar.
Vaš zdravnik, urgenca ali bolnišnica lahko napačno kodirajo storitve, ki ste jih prejeli, bodisi s šifriranjem napačne diagnoze ali napačnimi postopki. Tudi preproste tiskarske napake imajo lahko pomembne posledice.
Primer napake kodiranja
Doug M. je med tekanjem padel. Zaradi bolečin v gležnju je odšel na lokalno urgenco. Po rentgenskem snemanju gležnja je zdravnik urgentne službe diagnosticiral zvin gležnja in poslal Douga domov k počitku.
Nekaj tednov kasneje je Doug iz bolnišnice prejel račun za več kot 500 dolarjev za rentgensko slikanje gležnja. Ko je prispel njegov EOB, je opazil, da je njegov zdravstveni načrt zavrnil rentgensko trditev.
Doug je poklical svoj zdravstveni načrt. Trajalo je nekaj časa, da sem odpravil napako uslužbenca obračuna na urgenci. V Dougovo diagnostično kodo je pomotoma vpisala napačno številko in S93.4 (zvin gležnja) spremenila v S53.4 (zvin komolca).
Dougov zdravstveni načrt je trditev zavrnil, ker rentgenski pregled gležnja ni test, ki bi ga opravili, kadar ima nekdo poškodbo komolca.
Beseda iz zelo dobrega
V postopku izpolnjevanja in oddaje zdravstvenega zahtevka je več korakov. Na tej poti lahko ljudje in računalniki, ki sodelujejo v procesu, delajo napake. Če je vaš zahtevek zavrnjen, ne bodite sramežljivi, da pokličete zdravniško pisarno in zdravstveni načrt.
.jpg)
