Odbitek proti plačilu: v čem je razlika?

Hero Images / Getty Images

Če ste nov v zdravstvenem zavarovanju, je razumevanje, koliko morate plačati za kritje stroškov zdravstvenega varstva, kdaj ga morate plačati in koliko zavihka bo pobral vaš zdravstveni načrt, lahko zmedeno.

Odbitek in doplačilo za zdravstveno zavarovanje sta obe vrsti delitve stroškov, ki se nanaša na način, kako si zdravstvene zavarovalnice delijo stroške vaše zdravstvene oskrbe z vami. Kakšna je torej razlika med odbitkom in doplačilom? Razlikujejo se po tem, kdaj morate plačati, koliko morate plačati in kaj vam ostane od zdravstvenega načrta.

Odbitki

Odbitek je fiksni znesek, ki ga plačate vsako leto (ali vsako obdobje ugodnosti, če ste vpisani v Original Medicare in potrebujete bolnišnično oskrbo), preden se vaše zdravstveno zavarovanje v celoti začne. Ko plačate svojo franšizo, začne vaš zdravstveni načrt pobirati svoj del zdravstvenih stroškov. Evo, kako to deluje.

Recimo, da ima vaš načrt odškodnino 2.000 USD in šteje vse ne preventivne storitve v odbitku, dokler ni izpolnjen. Januarja dobite gripo in obiščite zdravnika. Po dogovorjenem popustu vašega zdravstvenega načrta zdravnikov račun znaša 200 USD. Odgovorni ste za celoten račun, saj letos še niste plačali odbitka. Po plačilu zdravniškega računa v višini 200 dolarjev vam ostane 1800 dolarjev za letno odbitnost.

Marca padeš in si zlomiš roko. Račun po dogovorjenem popustu za vaš zdravstveni načrt znaša 3.000 USD. Plačate 1800 USD od tega računa, preden izpolnite letno odbitnico v višini 2000 USD. Zdaj se začne vaše zdravstveno zavarovanje in vam pomaga plačati preostanek računa.

Aprila boste odstranili zasedbo. Račun znaša 500 dolarjev. Ker ste svojo franšizo že izpolnili za eno leto, vam ni treba več plačevati za svojo franšizo. Vaše zdravstveno zavarovanje plača celotni del tega računa.

Vendar to ne pomeni, da bo vaše zdravstveno zavarovanje plačalo celoten račun in vam ne bo treba plačati ničesar. Čeprav ste končali s plačilom odbitka za leto, lahko še vedno dolgujete sozavarovanje, dokler ne dosežete največjega žepa za svoj načrt za to leto (v večini primerov sozavarovanje velja za storitve, ki bi se štele za odbitne, če še eno leto ga še niste spoznali).

V skladu z Zakonom o cenovno dostopni oskrbi morajo vsi načrti, ki niso namenjeni vnučenju ali dedekom, v letu 2021 omejiti stroške lastnih žepov za bistvene zdravstvene koristi na največ 8550 ameriških dolarjev za družino in 17.100 ameriških dolarjev za družino. Večina zdravstvenih načrtov omejuje lastne stroške vpisanih na ravni pod temi mejami, vendar jih ne more preseči. [Upoštevajte, da Original Medicare nima zgornje meje stroškov iz žepa, zato ima večina včlanjencev dodatno obliko.]

Omejitev iz žepa velja za vso oskrbo v omrežju, ki velja za bistveno korist za zdravje. Vključuje zneske, ki jih vpisani plačajo za odbitke, doplačila in sozavarovanje; ko skupni stroški dosežejo največji možni načrt, članu do konca leta ne bo treba plačati ničesar drugega (za nujno zdravstveno oskrbo, ki je nujna za zdravje), ne glede na to, ali sicer bi zahteval doplačilo ali sozavarovanje.

Predplačilo

Doplačilo je fiksni znesek, ki ga plačate vsakič, ko dobite določeno vrsto zdravstvene storitve, doplačila pa bodo na splošno precej manjša od odbitkov. Toda odbitki in doplačila so fiksni zneski, v nasprotju s sozavarovanjem, ki je odstotek zahtevka.

Pri nekaterih načrtih se določene storitve krijejo z doplačilom, še preden izpolnite odbitno franšizo, medtem ko imajo drugi načrti doplačilo šele, ko izpolnite svojo odbitno franšizo. Pravila za predplačilo v primerjavi z odbitkom po odbitku se pogosto razlikujejo glede na vrsto storitve, ki jo prejmete. Na primer, zdravstveni načrt lahko že od samega začetka predplača 25 USD za obiske pri zdravniku primarne zdravstvene oskrbe (tj. Odbitna franšiza), vendar ima isti načrt lahko odštet 500 drog, ki ga morate plačati, preden začnete zdravila z doplačilom (z drugimi besedami, najprej bi morali plačati 500 USD stroškov drog, nato pa bi prešli na doplačilo, ki se razlikuje glede na raven zdravila).

Če vaš zdravstveni načrt zahteva, da izpolnite odbitno franšizo (zdravniško ali na recept), preden začnete plačevati, boste morali plačati celotne stroške zdravstvene oskrbe, dokler ne boste izpolnili odbitne franšize - čeprav je dogovorjena stopnja omrežja, dokler ostanete v omrežju.

Toda mnogi zdravstveni načrti že od začetka uporabljajo odbitne franšize za nekatere storitve in doplačila za druge storitve. Storitve plačila pogosto vključujejo obiske primarne zdravstvene oskrbe, obiske specialistov, nujne obiske in zdravila na recept. Glede na to, kako je zasnovan vaš načrt, boste morda za nekatere ali vse te storitve pokrili z doplačilom, ne glede na to, ali ste izpolnili svojo odbitnico. To pomeni, da bo vaša zavarovalnica že od začetka načrtovanega leta delila stroške vaše oskrbe.

Toda za druge storitve, na splošno vključno z laboratorijskimi nalogami, rentgenskimi slikami, operacijami, bolnišnično oskrbo itd., Boste verjetno morali izpolniti odbitek, preden bo vaš zavarovalni načrt začel plačevati del vaše oskrbe (in potem boste običajno plačati sozavarovanje, dokler ne dosežete največjega žepa za to leto).

Znesek, ki ga plačate z doplačilom, na splošno ne šteje za izpolnitev vaše odbitne franšize, vendar pa za vaše največje stroške, ki so izven žepa.

Torej, če imate poleg različnih doplačil tudi odškodnino v višini 2000 USD za obisk zdravnika ali specialista za primarno zdravstveno oskrbo ali če imate izpolnjen recept, boste morali odšteti svojo franšizo za zdravljenje, ki ni zajeto v plačilih.

Podobnosti

Odbitki in doplačila so fiksni zneski, kar pomeni, da se ne spreminjajo glede na to, koliko stane zdravstvena storitev. To je v nasprotju z drugo vrsto delitve stroškov, sozavarovanjem, pri katerem dolgujete odstotek računa in ne fiksnega zneska.

Ko se prijavite za zdravstveno zavarovanje, veste, kolikšna bo vaša odbitna postavka v tem letu; ne razlikuje se glede na vrsto storitve, ki jo dobite, ali kako drage so te storitve. Če imate 1000 franšiz, boste plačali 1000 franšiz, ne glede na to, ali je hospitalizacija stala 2000 ali 200.000 ameriških dolarjev.

Toda nekateri načrti imajo ločeno odbitek, ki velja za zdravila na recept, poleg odbitka za druge zdravstvene storitve. In kot smo že omenili, ima del Medicare del A odbitno franšizo, ki velja za obdobje ugodnosti in ne za koledarsko leto, vendar je še vedno vnaprej določen znesek, ki velja ne glede na to, koliko stane zdravstvena oskrba (Medicare prilagodi odbitni znesek vsako leto).

Ko se prijavite na zdravstveno zavarovanje, tudi veste, kakšne so zahteve glede plačila vašega zdravstvenega načrta, saj gre tudi za fiksni znesek. Če obiščete strokovnjaka, če vaš zdravstveni načrt zahteva doplačilo v višini 50 USD za obisk specialista, boste dolžni 50 USD, če je račun strokovnjaka 100 USD ali 300 USD (če je strokovnjak v mreži vašega zdravstvenega načrta in je izpolnil kakršno koli predhodno odobritev ali zahteve glede napotitve, ki jih ima vaš zdravstveni načrt).

Predplačilo in odbitnost sta podobna tudi v tem, da nekatere preventivne zdravstvene storitve, ki se zagotavljajo po Zakonu o dostopni oskrbi, niso predmet doplačil ali odbitkov, razen če imate načrt dedek.

Če obiščete zdravnika na preventivnem zdravstvenem obisku, ki spada na seznam preventivne oskrbe, ki jo morajo zavarovalnice v celoti kriti, za ta obisk ne boste plačali ničesar v breme vaše franšize in vam ne bo treba plačati predplačila tudi za ta obisk.

Upoštevajte, da nekatere storitve, ki bi se lahko ponudile med preventivnim obiskom, ne bodo nujno v celoti zajete, ker mandati za preventivno oskrbo zahtevajo le, da se v celoti pokrijejo določene ugodnosti preventivne oskrbe. Pred načrtovanjem preventivnega obiska se posvetujte s svojo zavarovalnico, da boste razumeli, kaj je zajeto in kaj ne.

Ključne razlike

Razlika med doplačili in franšizami je na splošno znesek, ki ga morate plačati, in kako pogosto ga morate plačati. Odbitki so običajno veliko večji od izplačil, vendar jih morate plačati le enkrat letno (razen če uporabljate Medicare, v tem primeru se odbitki uporabljajo za vsako ugodnostno obdobje, namesto da bi sledili koledarskemu letu). Ko izpolnite svojo franšizo za leto, vam je ni treba znova plačevati do naslednjega leta.

Toda predplačila potekajo. Doplačila nadaljujete vsakič, ko dobite zdravstveno storitev, ki zahteva, ne glede na to, koliko doplačil ste plačali med letom. Edini način, da prenehate plačevati predplačila, je, če ste dosegli maksimum iz svojega žepnega načrta za leto. Doseganje največjega možnega iztiska je za večino ljudi nenavadno in se zgodi le, ko imate tisto leto res visoki stroški zdravstva.

Ko izpolnite svojo odbitno franšizo, vam običajno ni treba več plačevati druge odbitke do naslednjega koledarskega leta. Po drugi strani pa morate še naprej plačevati stroške doplačila, dokler ne dosežete svoje največje zgornje meje.