Diagnostično razvrščanje v skupine in kako deluje

DRG ali diagnostična skupina je način, kako Medicare in nekatere zdravstvene zavarovalnice kategorizirajo stroške hospitalizacije in določijo, koliko plačati za bivanje v bolnišnici.

Namesto da plačajo bolnišnici za vsako določeno storitev, ki jo nudi, Medicare ali zasebne zavarovalnice plačajo vnaprej določen znesek glede na vašo diagnostično povezano skupino.

To zajema več meritev, namenjenih razvrščanju virov, potrebnih za oskrbo z vami, na podlagi diagnoze, prognoze in različnih drugih dejavnikov.

Od osemdesetih let prejšnjega stoletja sistem DRG vključuje komponento za vse plačnike za bolnike, ki niso Medicare, in sistem MS-DRG za bolnike Medicare. Sistem MS-DRG je bolj razširjen in je v središču tega članka. (MS pomeni Medicare Severity.)

V skladu s pristopom Medicare DRG Medicare plača bolnišnici vnaprej določen znesek v okviru stacionarnega sistema bodočih plačil (IPPS), natančen znesek pa temelji na pacientovi DRG ali diagnozi.

Ko boste odpuščeni iz bolnišnice, bo Medicare dodelil DRG na podlagi glavne diagnoze, ki je povzročila hospitalizacijo, in do 24 sekundarnih diagnoz.

Na DRG lahko vplivajo tudi posebni postopki, ki so bili potrebni za zdravljenje (ker bosta dva bolnika z istim stanjem morda potrebovala zelo različne vrste oskrbe). Pri DRG lahko upoštevate tudi svojo starost in spol.

Če bolnišnica za vaše zdravljenje porabi manj kot plačilo DRG, ustvari dobiček. Če za zdravljenje porabi več, kot plača DRG, izgubi denar.

Za bolnišnice za dolgotrajno akutno oskrbo se uporablja drugačen sistem, imenovan sistem plačil v bolnišnicah za dolgotrajno oskrbo (LTCH-PPS), ki temelji na različnih DRG v okviru sistema skupin, povezanih z diagnozo Medicare Severity, ali skupin MS- LTC-DRG.

Ozadje

Pred uvedbo sistema DRG v osemdesetih letih je bolnišnica Medicareju ali vaši zavarovalnici poslala račun, ki je vključeval stroške za vsak obliž, rentgen, alkoholno blazinico, posteljo in aspirin ter plačilo sobe za vsak dan. ste bili hospitalizirani.

To je spodbudilo bolnišnice, da vas zadržijo čim dlje in izvedejo čim več postopkov. Na ta način so zaslužili več denarja za sobne stroške in zaračunali več povoje, rentgenskih žarkov in alkoholnih tamponov.

Ko so se stroški zdravstvenega varstva povečevali, je vlada iskala način za nadzor stroškov, hkrati pa spodbujala bolnišnice k učinkovitejšemu zagotavljanju oskrbe. Posledica tega je bila DRG. Od osemdesetih let prejšnjega stoletja so DRG spremenili način, kako Medicare plačuje bolnišnicam.

Namesto da bi plačal za vsak dan, ko ste v bolnišnici, in vsak flaster, ki ga uporabljate, Medicare plača en znesek za vašo hospitalizacijo glede na vašo DRG, ki temelji na vaši starosti, spolu, diagnozi in medicinskih postopkih, ki so vključeni v tvoja skrb.

Medicare izzivi

Ideja je, da vsaka DRG vključuje bolnike, ki imajo klinično podobne diagnoze in katerih oskrba zahteva podobno količino sredstev za zdravljenje.

Sistem DRG naj bi standardiziral povračilo stroškov v bolnišnici, upoštevajoč, kje je bolnišnica, kakšno vrsto bolnikov se zdravi in ​​druge regionalne dejavnike.

Izvajanje sistema DRG ni bilo brez izzivov. Metodologija povračila stroškov je prizadela dno številnih zasebnih bolnišnic, zaradi česar so nekatere svoje vire usmerile v storitve z višjim dobičkom.

V nasprotju s tem je Zakon o dostopni oskrbi (ACA) uvedel plačilne reforme Medicare, vključno s paketnimi plačili in organizacijami za odgovorno oskrbo (ACO). Kljub temu DRG ostajajo strukturni okvir plačilnega sistema bolnišnice Medicare.

Izračun plačil DRG

Za pripravo zneskov plačil DRG Medicare izračuna povprečne stroške sredstev, potrebnih za zdravljenje ljudi v določeni DRG, vključno s primarno diagnozo, sekundarnimi diagnozami in spremljajočimi boleznimi, potrebnimi zdravstvenimi postopki, starostjo in spolom.

Ta osnovna stopnja se nato prilagodi glede na različne dejavnike, vključno z indeksom plač za določeno območje. Bolnišnica v New Yorku na primer plačuje višje plače kot bolnišnica v podeželskem Kansasu, kar se odraža v stopnji plačil, ki jo vsaka bolnišnica dobi za isto DRG.

Medicare za bolnišnice na Aljaski in Havajih zaradi višjih življenjskih stroškov celo prilagodi delež osnovnega plačila DRG, ki ni zaposlen. Prilagoditve osnovnega plačila DRG se izvedejo tudi za bolnišnice, ki zdravijo veliko nezavarovanih bolnikov, in za bolnišnice, ki poučujejo.

Izhodiščni stroški DRG se vsako leto ponovno izračunajo in posredujejo bolnišnicam, zavarovalnicam in drugim ponudnikom zdravstvenih storitev prek centrov za storitve Medicare in Medicaid (CMS).

Vpliv DRG na zdravstveno varstvo

Plačilni sistem DRG spodbuja bolnišnice, da so bolj učinkovite, in jim odvzema spodbudo za pretirano zdravljenje.

Vendar je to dvorezen meč. Bolnišnice vas zdaj želijo čim prej odpustiti in jim včasih očitajo, da ljudi odpuščajo, preden so dovolj zdravi, da lahko varno odidejo domov.

Medicare ima vzpostavljena pravila, ki v določenih okoliščinah kaznujejo bolnišnico, če je pacient ponovno sprejet v 30 dneh. To naj bi odvrnilo od zgodnjega odpusta, kar se pogosto uporablja za povečanje stopnje zasedenosti postelj.

Poleg tega mora bolnišnica del plačila DRG deliti del rehabilitacijske ustanove ali izvajalca zdravstvenega varstva na domu, če pacienta odpelje v bolnišnično rehabilitacijsko ustanovo ali z zdravstveno podporo na domu.

Ker te storitve pomenijo, da vas lahko prej odpustijo, jih bolnišnica nestrpno uporablja, zato je večja verjetnost, da bodo s plačilom DRG zaslužili.

Vendar Medicare zahteva, da si bolnišnica del plačila DRG deli z rehabilitacijsko ustanovo ali ponudnikom zdravstvenega varstva na domu, da nadomesti dodatne stroške, povezane s temi storitvami.

Plačilo IPPS na podlagi vaše DRA Medicare zajema tudi ambulantne storitve, ki vam jih je bolnišnica (ali subjekt v lasti bolnišnice) zagotovila v treh dneh pred hospitalizacijo.

Ambulantne storitve so običajno zajete v delu B Medicare, vendar je to izjema od tega pravila, saj plačila IPPS prihajajo iz dela A Medicare.