Vsi se strinjajo, da je zdravstvena reforma v določeni obliki potrebna, a kako to storiti, ostaja strankarsko vprašanje. Demokrati si tradicionalno prizadevajo razširiti Medicaid, medtem ko so republikanci poskušali omejiti zvezno porabo za program. Kateri pristop bo na koncu zmagal?
Barabasa / iStockphotoKako zvezna vlada plačuje za Medicaid
Medicaid je program, ki ga upravljajo zvezne in državne vlade. Zagotavlja oskrbo za revne in invalide. Zvezna vlada določa standarde, kdo in kaj mora biti zajet, vsaka država pa se odloči, ali bo svojemu programu dodala dodatne storitve ali ne. Ne morejo ponuditi manj. Kar zadeva financiranje, zvezna in zvezna vlada skupaj prispevata k svojim programom Medicaid.
Da bi razumeli morebitne spremembe, ki se nam obetajo, moramo razumeti, kako trenutno deluje Medicaid, ki ga financira zvezna vlada.
Vse države prejemajo zvezna sredstva iz treh virov:
- Izplačila nesorazmernih bolnišnic (DSH): Z povračili za Medicaid, ki je znano nizko, bi se lahko bolnišnice, ki skrbijo za nesorazmerno veliko ljudi v Medicareju ali za nezavarovane, finančno spopadle. Plačila DSH se državam plačajo za razdeljevanje v bolnišnice v stiski.
- Odstotki zvezne medicinske pomoči (FMAP): zvezna vlada usklajuje državno porabo za dolar Medicaid za dolar in ponuja višje stopnje v državah, ki imajo nižje dohodke na prebivalca.
- Izboljšani odstotki medicinske pomoči (eFMAP): Zvezna vlada plačuje nad in višje od stopenj FMAP za nekatere storitve, vključno z, vendar ne omejeno na zdravljenje raka dojke in materničnega vratu, načrtovanje družine, zdravstvene storitve na domu in preventivni pregled za odrasle.
Medicaid Expansion in zakon o dostopni oskrbi
Zakon o dostopni oskrbi (ACA), znan tudi kot Obamacare, je milijonom Američanov, vključno s številnimi, ki se zanašajo na Medicaid, povečal dostop do zdravstvenega varstva. Od februarja 2021 je 39 držav in okrožje Columbia v skladu z zakonom razširilo svoje programe Medicaid.
Predsednik Trump je poskušal ACA nadomestiti z ameriškim Zakonom o zdravstvenem varstvu (ACHA) / Better Care Reconciliation Act, znan tudi pod imenom Trumpcare, vendar ga leta 2017 ni uspelo sprejeti. Takrat je skupina GOP svoj fokus zamenjala z ACA in ga razveljavila.
Februarja 2018 je 18 generalnih državnih odvetnikov na čelu s Teksasom vložilo tožbo za odvzem zakona ACA in trdilo, da je protiustaven na podlagi dejstva, da je bil posamezni mandat, davek za tiste, ki se niso prijavili za zdravstveno varstvo, odpravljen GOP leta 2017. Okrožno sodišče v Teksasu je decembra 2018 razsodilo v korist tožnikov, vendar je sodba zadržana, dokler je ni mogoče pregledati na višjem sodišču. Peto okrožno sodišče se je decembra 2019 strinjalo, da je bil posamezni mandat protiustaven, ni pa navedlo, kateri deli ACA, če sploh, se lahko nadaljujejo. Od takrat je bila zadeva posredovana Vrhovnemu sodišču.
Ministrstvo za pravosodje je takrat postalo tožnik. Pod predsednikom Bidenom se je DOJ od takrat umaknil kot tožnik in zdaj podpira ACA.
Vrhovno sodišče je poslušalo prve argumente zaKalifornija proti Teksasunovembra 2020. Odločitev se pričakuje spomladi ali poleti 2021.
Ni jasno, kakšno zdravstveno varstvo bi nadomestilo ACA, če pade. Upajmo, da bi ta načrt vključeval tudi izredne razmere za Medicaid.
Zvezno financiranje za razširitev Medicaid
Razširitev Medicare po ACA je začela veljati leta 2014. Zakon je spremenil meje dohodka, ki bi upravičevale ljudi do Medicaida, in dovolil, da so samski brez otrok upravičeni, če izpolnjujejo te meje dohodka. Zahtevala je tudi države razširitve, da bi zajela zdravljenje zlorabe substanc.
Vsako leto opredeljena zvezna raven revščine (FPL) je odvisna od tega, ali ste posameznik ali družina, in tudi od velikosti vaše družine. Države določajo upravičenost do Medicaida na podlagi odstotkov FPL. Obamacare zviša merila za upravičenost do dohodka za Medicaid na 133% FPL za države, ki so se odločile sodelovati, medtem ko bi države, ki bi odložile razširitev Medicaida, lahko ohranile merila upravičenosti po prejšnji stopnji, 44% FPL. Nesodelujoče države bi lahko še naprej izključevale odrasle brez otrok.
To je seveda vplivalo na zvezno financiranje programa. Države z razširitvijo Medicaida so za pomoč prejele dodatne zvezne dolarje, do leta 2016 do 100% stroškov širitve in nato do leta 2022 90% teh stroškov.
Predlagane spremembe financiranja za Medicaid
Trumpcare je vključeval številne določbe, ki zmanjšujejo financiranje Medicaida. Načrti, ki jih podpirajo republikanci, so močno spodkopali širitev Medicaida.
Po najnovejših statističnih podatkih je poraba Medicaida leta 2018 presegla 597 milijard dolarjev, kar je povečanje s 571 milijard dolarjev leta 2017. S tem povečanjem republikanci iščejo način za zmanjšanje te porabe. Dva glavna predloga za reformo Medicaid sta prehod na omejitve na prebivalca ali nepovratna sredstva. Vključeni so bili v predlagani proračun za leto 2020. Čeprav proračun ni bil sprejet, je pomembno razumeti, kako bo predlog deloval.
Omejitve na prebivalca so fiksni znesek denarja, ki bi ga državi plačevali vsako leto. Vrednost temelji na številu ljudi v programu Medicaid. To bi omogočilo, da bi se znesek zveznega dolarja v naslednjih letih povečal, če bi se več ljudi kvalificiralo in bi bilo vključenih v program. Omejitve Medicaida na prebivalca so bile predlagane z začetnim osnutkom ameriškega zakona o zdravstvenem varstvu.
Številni republikanci, zlasti Klub svobode, so verjeli, da omejitve na prebivalca niso šle dovolj daleč, da bi zmanjšale zvezno porabo za Medicaid. Zato se je Trumpcare od ponudbe omejitev na prebivalca preusmeril k priporočanju skupnih nepovratnih sredstev za Medicaid. V nasprotju z omejitvami na prebivalca blokovne donacije ne upoštevajo števila ljudi v Medicaidu. Zvezna plačila se razpršijo v fiksnem znesku, ki bi se vsako leto nekoliko povečal zaradi inflacije. Težava je v tem, da lahko inflacija narašča počasneje kot stroški zdravstvene oskrbe.
Analiza, ki jo je opravila zdravstvena svetovalna družba Avalere, ocenjuje, da bi zvezna vlada v petih letih prihranila kar 110 milijard dolarjev, če bi uporabila omejitve na prebivalca, ali 150 milijonov dolarjev, če bi uporabila blokovne subvencije za Medicaid.
Priložnost za zdrave odrasle
Januarja 2020 so centri za storitve Medicare in Medicaid Services napovedali pobudo, ki bo državam omogočila, da razmislijo o uporabi nepovratnih sredstev in omejitev na prebivalca. Znana je kot Zdrava priložnost za odrasle.
Pobuda bo državam omogočila, da zaprosijo za opustitev Medicaida, ki bo spremenila zahteve glede kritja za odrasle, mlajše od 65 let, ki niso upravičeni do Medicaida zaradi invalidnosti ali potrebe po dolgotrajni oskrbi. Najbolj bi bili prizadeti odrasli, ki dostopajo do oskrbe z razširitvijo Medicaida. Otroci, nosečnice, starejši in invalidi ne bi bili vključeni v to pobudo.
Države, ki sodelujejo v programu Zdrave odrasle, bi lahko nekaterim ljudem otežile izpolnjevanje meril za upravičenost do Medicaida. Lahko zahtevajo preskuse premoženja za upravičenost do Medicaida, predlagajo delovne zahteve ali zahtevajo delitev stroškov (npr. Premije, franšize, doplačila) do 5% dohodka.
Kar zadeva pokritost, morajo države še vedno zagotavljati bistvene storitve, primerljive s tistimi, ki jih zahteva zakon o dostopni oskrbi. Vendar bi to lahko bilo manj, kot trenutno pokrivajo nekateri programi Medicaid. Države bi lahko spremenile tudi svoje formulacije zdravil. Čeprav se bodo morda lahko pogajali s farmacevtskimi podjetji za zmanjšanje stroškov, bodo morda lahko omejili, koliko zdravil krijejo v primerjavi s trenutnim stanjem. Kljub temu, podobno kot del Medicare D, obstaja najmanjši minimum za to, kar morajo pokriti.
Sodelujoče države se bodo dogovorile, da bodo letno prejemale zvezno zgornjo mejo porabe za upravičene posameznike. To je lahko skupna zgornja meja (npr. Dotacija blokov) ali omejitev na prebivalca, odvisno od preferenc države. Če izberejo skupno zgornjo mejo, bodo države morda lahko prihranile od 25 do 50% zveznih prihrankov, če med izpolnjevanjem meril kakovosti porabijo manj od tega zneska.
Številne poklicne zdravstvene organizacije, kot je Ameriško zdravniško združenje, so nasprotovale možnosti za zdrave odrasle in izrazile zaskrbljenost, da bo to zmanjšalo dostopnost zdravstvene oskrbe ljudem v stiski. Trenutno ni znano, koliko držav se bo odločilo za sodelovanje v pobudi.
Beseda iz zelo dobrega
Nepovratna sredstva in omejitve na prebivalca so način za zmanjšanje zveznega financiranja Medicaida. Če se uvede kateri koli pristop, bi države izgubile znatno količino financiranja. Da bi preprečili te izgube, bodo morda morali narediti spremembe, s katerimi bodo njihovi programi Medicaid učinkovitejši. Države bodo morda morale omejiti svojo skupno porabo za Medicaid, zmanjšati število storitev, ki jih pokriva Medicaid, ali postaviti omejitve glede števila ljudi, ki jih lahko vpišejo, tudi če te osebe izpolnjujejo merila za upravičenost. Blok nepovratna sredstva bi bila še posebej omejena na države, ker bi omejila tako porabo kot rast vpisa.