Kaj je stanje opazovanja v bolnišnici?

Caiaimage / Robert Daly / Getty Images

Ko bolnika sprejmejo v bolnišnico, mu dodelijo status. Stacionarni status in stanje opazovanja sta najpogostejša. Ko vas sprejmejo v bolnišnico, ni vedno enostavno ugotoviti, ali ste sprejeti kot stacionar ali če ste sprejeti v bolniški status opazovanja.

Razlika med stacionarnim statusom in statusom opazovanja

Stacionarni status je tisto, kar običajno mislimo kot nekoga, ki je sprejet v bolnišnico. Status opazovanja je vrsta ambulantnega stanja. Nekdo v stanju opazovanja v bolnišnici pa lahko v bolnišnici preživi več dni in noči, čeprav je tehnično ambulantno. Pravzaprav so morda v isti vrsti bolniške postelje, tik ob bolniški sobi.

Opazovanje je bilo nekdaj način, kako nekoga kratek čas zadržati v bolnišnici, medtem ko so se zdravniki poskušali odločiti, ali je dovolj bolan, da potrebujejo bolnišnično zdravljenje. Zdaj lahko opazovalce včasih zadržujejo v bolnišnici tudi več dni, ko so opazovani. Preprosto je videti, kako je to lahko za bolnike zmedeno, saj navadno ne mislimo na "ambulantno", da vključuje nočitev v bolnišnici.

Zakaj je stacionarno in opazovanje pomembno?

Če spite na istem bolnišničnem oddelku in se zdravite po potrebi, zakaj bi vas skrbelo, ali ste v stacionarnem ali opazovalnem statusu? Morali bi biti pozorni, ker bi vas razlika lahko stala na stotine ali tisoče dolarjev.

Za ljudi v Medicareju je razlikovanje med stacionarnim in opazovalnim statusom ključnega pomena z vidika stroškov izven žepa za to oskrbo, pa tudi za pokritost oskrbe v kvalificirani negovalni ustanovi po bivanju v bolnišnici. To je podrobneje opisano spodaj.

Vaša zdravstvena zavarovalnica ali Medicare vam bolniškega bivanja ne bo plačevala kot opazovalnega pacienta na enak način, kot bi ga plačevala kot stacionar. Namesto tega bodo vaše bivanje v bolnišnici plačali z ambulantnimi storitvami, ki so del vašega zdravstvenega zavarovanja.

Vaš delež stroškov ambulantnih storitev, kot je stanje opazovanja, bi lahko bil večji od vašega deleža stroškov hospitalizacije v bolnišnici.

Čeprav so zapletena in zmedena, obstajajo pravila ali vsaj smernice, ki se jih zdravnik in bolnišnica držite, ko se odločate, ali vam bo dodelil status opazovanja v bolnišnici ali status bolnika.

Če želite razumeti, kako delujejo smernice za opazovanje in zakaj bolnišnice dodeljujejo bolnikom status opazovanja, poglejte, zakaj boste plačevali več.

Primer

G. Smith pride na urgenco z bolečinami v prsih. Ker kardiolog dr. Jones ne more z gotovostjo ugotoviti, ali ima g. Smith srčni napad ali ne, ga g. Smitha postavi v bolnišnico na opazovanje.

G. Smith prenoči v bolniški sobi, pritrjeni na srčni monitor. Vso noč ga medicinske sestre redno pregledujejo. Vsakih nekaj ur dobi kisik in odvzame krvne preiskave. Dr. Jones je morda celo naročil obsežnejše teste za določitev stanja srca gospoda Smitha.

Pozno naslednji večer, po dveh dneh in eni noči v bolnišnici, ima dr. Jones dovolj informacij, da ugotovi, da gospod Smith ni imel srčnega napada. G. Smith je poslan domov.

Smithova zdravstvena zavarovalnica plačuje del stroškov za bivanje v bolnišnici na podlagi kritja ugodnosti ambulantnih storitev g. (Če ima g. Smith Medicare, bo del B Medicare pokril 80% stroškov, odobrenih s strani Medicareja, za storitve, ki jih je g. Smith prejel med opazovalnim bivanjem, ob predpostavki, da je za to leto že odštel svoj delež B.)

V tem primeru recimo, da ima polica zdravstvenega zavarovanja gospoda Smitha 25-odstotno sozavarovanje za ambulantne storitve. Gospod Smith torej plača 25% stroškov vsakega krvnega testa in rentgena. Plača tudi 25% stroškov kisika, stroškov spremljanja srca in urnih stroškov bolnišnice za ambulantno opazovanje.

Če bi gospod Smith prejemal enake storitve kot stacionar in ne glede na status opazovanja, je odvisno od vrste kritja, ki bi ga imel, morda dolžan eno samo doplačilo za hospitalizacijo, njegovo zdravstveno zavarovanje pa bi pokrilo ostale stroške.

Običajno pa je, da načrti zdravstvenega zavarovanja štejejo hospitalizacijo v odbitke načrta in nato začnejo ocenjevati stroške sozavarovanja. V tem primeru se je skupni znesek, ki ga je dolžan gospod Smith, morda končal približno podobno.

V skladu z Original Medicare bi leta 2021 gospod Smith plačal 1.484 USD za bivanje v bolnišnici, če bi bil obravnavan kot stacionar, plus stroški dela B za zdravniške storitve, ki jih je prejel v času, ko je bil v bolnišnici (to znaša 203 USD letno odbitka, plus 20% zdravniških storitev, odobrenih s strani Medicare).

Če pa je ambulantni in je njegovo bivanje razvrščeno kot opazovalno, bo dolžan odšteti del B v višini 203 USD (ob predpostavki, da ga še ni izpolnil v začetku leta) plus 20% vseh stroškov, odobrenih s strani Medicare. Stroški opazovanja bi bili torej odvisni od tega, koliko oskrbe je bil opravljen in koliko testov je bilo opravljenih (številni včlanjeni v Medicare imajo tudi dodatno kritje v obliki kritja Medigap, Medicaid ali koristi za zdravje upokojencev) od prejšnjega delodajalca, ki v okviru Medicare prevzame nekatere ali vse lastne stroške).

Bolnišnični vs opazovanjem in pokritostjo medicare kvalificirane zdravstvene nege

Bolniki so včasih dovolj dobri, da zapustijo bolnišnico, vendar še ne dovolj, da bi se lahko vrnili domov. Zapolnitev te vrzeli lahko uporabite usposobljene zdravstvene nege. Pacient, ki ima na primer zamenjavo kolena, bo morda potreboval le nekaj dni v bolnišnici, vendar bo morda še vedno potreboval stopnjo oskrbe v usposobljeni negovalni ustanovi, preden se bo lahko vrnil domov.

Original Medicare plača oskrbo v kvalificirani negovalni ustanovi le, če je pred njo vsaj tridnevno bolnišnično bivanje (načrti Medicare Advantage se lahko odpovejo tej zahtevi, CMS pa se je tudi odrekel za "ljudje, ki imajo dislokacije ali so na COVID-19 drugače prizadeti.')

Če ste v bolnišnici, vendar ste pod statusom opazovanja in ne bolniškega stanja, to ne šteje v vaše tri dni. V tem primeru, ko boste izpuščeni, ne boste mogli pridobiti kritja Medicare za bivanje v kvalificirani negovalni ustanovi.

To je eden od razlogov, da je pomembno, da bolniki in njihove družine razumejo, ali se uporablja status bolnišnice ali opazovanja. Ta tridnevna bolniška zahteva lahko zmede bolnike, še posebej, če ne razumejo, kako bivanje v bolnišnici še vedno lahko opredelili kot ambulantno oskrbo.

Zagovorniki potrošnikov, zakonodajalci in celo vodja centrov za storitve Medicare in Medicaid so poudarili, da je reševanje tega vprašanja prednostna naloga, zato je treba še ugotoviti, ali bo tridnevno pravilo veljalo tudi v prihodnje (in kot je bilo omenjeno zgoraj, je bil oproščen za ljudi, ki jih je prizadel COVID-19) .Toda za zdaj je pomembno, da bolniki, zlasti če imajo Medicare, razumejo, ali je njihovo bivanje v bolnišnici opredeljeno kot stacionarno ali opazovalno.