Ko je Donald Trump novembra 2016 zmagal na predsedniških volitvah, je bila prihodnost zakona o dostopni oskrbi (alias Obamacare) nenadoma zelo negotova.
Dean Mitchell / Getty ImagesACA se je soočal s prejšnjimi ovirami, vključno z zadevo Vrhovnega sodišča iz leta 2012, ki je ugotovila, da je posamični mandat zakona ustaven (ne pa tudi zahteva, da države razširijo Medicaid, da bi ohranile obstoječa sredstva Medicaid), in primer Vrhovnega sodišča iz leta 2015, v katerem Ugotovljeno je bilo, da so bile subvencije premije zakonite v vsaki državi. In seveda, od takrat, ko je bil zakon sprejet, je nanj prišlo do zakonodajnih napadov. Noben od teh zakonov pa nikoli ni imel prave možnosti, zahvaljujoč vetu tedanjega predsednika Obame.
Zadeve so se od 9. novembra 2016 zdele zelo drugače. Z republiško večino v obeh dvoranah kongresa in republikancem v Beli hiši, ki je vodil kampanjo na platformi za razveljavitev ACA pred vrati, se zdi, da se malo ustavi vlada od izpolnitve sedmih let obljub o razveljavitvi ACA.
Toda ACA se je tesno vpletel v strukturo našega sistema zdravstvenega zavarovanja in število oseb z zdravstvenim zavarovanjem se je zaradi ACA povečalo za približno 20 milijonov (večinoma z razširitvijo Medicaida in individualnim pokritjem trga, čeprav so nekateri mladi odrasli, ki so bili vključeni v zdravstvene načrte svojih staršev). Razveljavitev in / ali zamenjava ACA se je izkazala za zahtevnejšo, kot se je sprva pojavila.
Kaj se je zgodilo do zdaj?
Januarja, preden je Trump prevzel funkcijo, je kongres sprejel S.Con.Res.3, resolucijo o proračunu, ki je sprožila postopek razveljavitve vidikov ACA, povezanih s porabo. Resolucija je usmerjala kongresne odbore, naj pripravijo predlog zakona o spravi, ki bi ga uporabili za razveljavitev ali spremembo delov zakona o sporazumu, ki neposredno vplivajo na zvezni proračun (računi za spravo so zanesljivi, zato jih je treba sprejeti le z navadno večino; omejeni so vendar na določbe, ki neposredno vplivajo na proračun).
V začetku leta 2017 je bilo uvedenih več zakonov o spravi, povezanih z ACA, vendar nobeden od njih ni napredoval do glasovanja. Predlog za spravo, ki je izhajal iz januarske resolucije o proračunu - ameriškega zakona o zdravstvenem varstvu ali AHCA - je bil uveden v začetku marca.
Toda po 18 dneh hitrih pogajanj in sprememb v zadnjem trenutku sta Trump in predsednik parlamenta Paul Ryan (R, Wisconsin) predlog zakona vložila nekaj minut pred načrtovanim glasovanjem v parlamentu 24. marca. Kmalu zatem je Ryan dal kratko tiskovno konferenco, na kateri je dejal da je ACA tu, da ostane v bližnji prihodnosti, in da bodo republikanci prešli na druge točke svojega dnevnega reda.
Ta občutek pa je bil kratkotrajen. V začetku naslednjega tedna je Ryan ugotovil, da je AHCA spet na mizi. Poslanski odbor House Freedom, konservativna skupina republikanskih predstavnikov, je skupaj z drugimi poslanci na konservativnem koncu spektra močno zavzela idejo o razveljavitvi ACA in ni želela tako hitro odnehati.
Zakaj AHCA prvič ni uspel?
Republikanci imajo večino v parlamentu, toda če bi več kot 22 republikancev s svojo stranko prelomilo vrsto, ukrep ne bi bil sprejet. Med marčevskim obračunom glede AHCA je bilo vsaj 33 republikancev, ki zakonodaje niso podprli (demokrati so bili splošno nasprotovali).
Toda teh 33 republikancev v svojih stališčih ni bilo enotnih; imeli so zelo različne razloge za nasprotovanje AHCA. Na konservativnem koncu spektra so člani Kluba svobode verjeli, da zakonodaja ni odšla dovolj daleč pri razveljavitvi ACA, ki bi jo radi popolnoma odpravili (spravna zakonodaja ACA ne bo mogla v celoti razveljaviti, ampak Freedom Caucus člani so želeli zakon, ki bi bil vsaj tako močan kot HR3762, na katerega je predsednik Obama leta 2016 postavil veto).
In na zmernejšem koncu spektra so zakonodajalci zaskrbljeni zaradi napovedi CBO, da se bo nezavarovano prebivalstvo v naslednjem desetletju povečalo za 24 milijonov ljudi v okviru AHCA, in zaradi sprememb AHCA v razširitvi Medicaida in zveznem financiranju Medicaida.
Kaj se dogaja z 2. krogom?
Do začetka aprila se je zdelo, da so republikanci v parlamentu, pri čemer sta močno sodelovala podpredsednik Mike Pence in sekretar HHS Tom Price, na robu izdaje spremenjene zakonodaje, vendar so se še vedno pogajali o spremembah, ki bodo vključene.
Težava je izhajala iz dejstva, da so republikanski odsotnosti v prvem krogu prihajali tako zmerni kot tudi ljudje na skrajnem desnem koncu političnega spektra. Spremembe, ki so bile uvedene, da bi pomirile člane skupine Freedom Freedom, bodo zagotovo odtujile zmerne republikance in obratno.
Sprva so voditelji Pencea in republikancev predlagali vključitev sistema opustitev, ki bi ga države lahko uporabljale za spreminjanje bistvenih zahtev zdravstvenih ugodnosti ACA in prepovedi ACA, da bi premije zdravstvenega zavarovanja utemeljile na zdravstveni anamnezi prosilcev. Članice Freedom Caucus želijo, da bi države lahko same opredelile svoje bistvene koristi za zdravje, da bi tako zmanjšale obseg zdravstvenega zavarovanja. Prav tako želijo odpraviti trenutno prakso zdravih in bolnih vpisanih, ki plačujejo enake premije.
V skladu z ACA se premije lahko razlikujejo glede na starost (z razmerjem 3: 1 za starejše vpisane v primerjavi z mlajšimi vpisniki), uporabo tobaka (do razmerja do 1,5: 1) in poštno številko. Toda anamneza prosilca ni del enačbe.
Pred letom 2014 so lahko zdravstvene zavarovalnice v večini držav pregledale zdravstveno zgodovino prosilcev in te podatke uporabile za določanje premij. Vloge bi lahko tudi popolnoma zavrnili, če bi bili že obstoječi pogoji dovolj resni. Spremembe, ki jih predlaga AHCA, zavarovalnicam ne bi smele zavrniti prosilcev na podlagi zdravstvene anamneze, vendar so kritiki ugotovili, da bi v primeru drastičnega povečanja premij za bolne prosilce to v bistvu razbremenilo zaščito ACA za ljudi z že obstoječimi boleznimi. To še posebej velja, če bi država spremenila tudi bistvene zdravstvene zahteve ACA, saj lahko prosilec ugotovi, da so njihovi že obstoječi pogoji tehnično "zajeti", vendar načrt ne zagotavlja ugodnosti na potrebnem področju oskrbe.
Za pomiritev zmernih republikancev je bil predstavljen tudi nadomestni predlog. Državam bi omogočila odpovedi za spreminjanje bistvenih koristi za zdravje in razmerje med premijami ACA (tako bi starejši prosilci namesto trikrat zaračunali do petkrat več kot mlajši prosilci), vendar ne bi dovoljeval, da premije temeljijo na anamneza prosilcev.
Do neskladnosti med obema predlogoma je do 5. aprila pogovori vsaj začasno propadli. Člani poslanske skupine House Freedom ne želijo nadaljevati brez zagotovila, da bodo države lahko dovolile, da se zavarovalnice vrnejo k uporabi zdravstvenega zavarovanja za določanje premij, saj verjamejo, da je to ključno za znižanje premij za večino prebivalstva (tj. tisti, ki nimajo že obstoječih pogojev).
In na drugem koncu spektra, zmerni republikanci verjamejo, da bi vrnitev k premijam na podlagi zdravstvene zgodovine v bistvu odpravila zaščito ACA za ljudi z že obstoječimi boleznimi, kar je ena izmed najbolj priljubljenih določb zakona.
Zakonodajalci so predlagali, da bi denar, ki je bil v AHCA dodeljen državam, stabilizirali njihove zavarovalne trge in ga namesto tega namenili rekreaciji bazenov z visokim tveganjem. Ti visoko tvegani bazeni bi pokrivali ljudi z že obstoječimi pogoji, ki jim cene ne bi prihajalo z zasebnega trga, če bi premije postale odvisne od zdravstvenega stanja vpisanih. 35 držav je imelo skupine z visokim tveganjem pred ACA in so bile običajno premalo financirane. Vrnitev v rizične bazene kot rešitev je sporna in bi zahtevala veliko več sredstev kot tisti, ki so jih prejeli v preteklosti.
Kam gremo od tu?
Čeprav sta Trump in Pence namignila, da bo dogovor kmalu, pogajanja še zdaleč niso končana in javno dostopnih sprememb besedila AHCA ni. Pogajanja bi se lahko nadaljevala, mogoče pa je, da preprosto ni dovolj sredine, da bi se oba konca republikanske delegacije dogovorila o nadaljnji poti.
Če zakonodaja ne bo razveljavljena ali spremenjena ACA, bo ostala deželna zakonodaja. Vendar pa je njegova prihodnost zelo odvisna od ukrepov, ki jih lahko izvaja Trumpova administracija.
Zavarovalnice že mesece opozarjajo, da morajo sprejeti nekatere ukrepe za stabilizacijo trga, da bodo še naprej nudile kritje v letu 2018. Dve zavarovalnici - Humana in Iowa's Wellmark - sta že napovedali, da ne bodo sodelovali v ACA- prihodnje leto skladen posamezni trg, drugi pa bi mu lahko sledili, če menijo, da je preveč negotovosti glede tega, kaj se bo zgodilo naprej.
House v. Price: Tožba za subvencijo delitve stroškov
Subvencije za delitev stroškov ACA so trenutno predmet tožbe (House proti Price, prej House proti Burwell), ki so jo House Republikanci vložili leta 2014. Zakonodajalci (ki so ironično vključevali Toma Pricea, ki je zastopal 6. okrožje Gruzije v parlamentu pred do imenovanja Trumpa za vodjo HHS, kjer je zdaj obtoženi), trdijo, da se subvencije za delitev stroškov financirajo nezakonito, saj denar ni bil dodeljen z zakonodajo. Njihova tožba je bila upravičena in sodnik okrožnega sodišča je maja 2016 razsodil v njihovo korist.
Pritožila se je Obamina administracija, ki je medtem zavarovalnicam pritekala subvencije za delitev stroškov. Potem ko je Trump zmagal na volitvah, so republikanci v parlamentu zaprosili za ustavitev primera, medtem ko so urejali prihodnost ACA.
Če republikanci House odstopijo od primera ali če se kongres odloči, da bo zakonodajo sprejel za ustrezno financiranje subvencij za delitev stroškov, vprašanje House proti ceni izgine. Po drugi strani pa, če bi Trumpova administracija opustila pritožbo, ki jo je sprožila Obamina administracija, bi posamezni trg doživel vsesplošen kolaps (zavarovalnice imajo v pogodbah z HealthCare.gov klavzulo o izhodnem položaju, ki jim omogoča, da izstopijo iz menjalnice, če so stroški -odpravljene subvencije za delitev).
Prizadevanja za stabilizacijo trga
Februarja 2017 je HHS predlagal različne spremembe pravil, namenjene stabilizaciji posameznega trga. Toda hkrati ima Trumpov izvršni ukaz, ki zveznim agencijam nalaga, naj bodo pri izvajanju zakona ACA prizanesljivi, nasproten učinek.
Na primer, IRS je načrtovala, da bo strožja glede tega, kako so obdelovali davčne napovedi za leto 2016 glede na posamezni mandat ACA. Toda po izvršni odredbi so to spremenili in vrnejo vračila na enak način kot v prejšnjih letih. Vse, kar služi oslabitvi posameznega mandata, na koncu oslabi stabilnost zavarovalnih trgov, saj se v kritje vključi manj zdravih ljudi.
