Ali kozmetična kirurgija pokriva Medicare?

Večina zavarovalnic ne plačuje lepotne kirurgije in Medicare ni nobena izjema. Seveda se zaplete, ko se postopek, ki velja za kozmetični, izvaja iz zdravstvenih razlogov. Kje Medicare potegne črto?

Medicare kritje za operacije

Medicare kirurške postopke razvršča med bolnišnične ali ambulantne. Centri za storitve Medicare & Medicaid (CMS) vsako leto objavijo seznam samo bolnišničnih postopkov (IPO), ki so bolj kirurško zapleteni, z večjim tveganjem za zaplete in zahtevajo natančen pooperativni nadzor. Zajeti so v Medicare Del A.

Vsak postopek, ki ni na seznamu IPO, je ambulantni postopek in se zaračuna Medicare Del B. Za ambulantno bivanje se lahko upošteva ambulantni postopek, če ima bolnik osnovne zdravstvene težave, ki povečujejo tveganje za zaplete, če ima kirurške zaplete, ali ima pooperativne težave.

Ne glede na postopek Medicare tega ne bo pokrival, če se mu to ne zdi potrebno. Tu pridejo v poštev kozmetični postopki. Verjetno boste plačali iz žepa za postopek, izveden iz estetskih razlogov. Medicare pa lahko pokriva plastično kirurgijo v naslednjih primerih:

• Za rekonstrukcijo dojk po mastektomiji zaradi raka
• Za izboljšanje delovanja nepravilno oblikovanega dela telesa (npr. Operacija razpoke ustnice ali neba)
• Za popravilo škode po travmi ali nenamerni poškodbi (npr. Operacija ušesnega mešička po solzi)

Spremembe petih vrst operacij

CMS je izrazil zaskrbljenost, da Medicare za kozmetične postopke plačuje vse pogosteje, več, kot bi pričakovali na podlagi vse večjega števila upravičencev do Medicare (10.000 ljudi naj bi postalo upravičenih do Medicare vsak dan do leta 2030) ali napredka pri zdravljenju .

Domneva se, da zdravstveni delavci morda zahtevajo postopke, ki so medicinsko potrebni, kadar morda niso. Da bi zmanjšali stroške Medicare in ohranili skrbniški sklad Medicare, so posebej usmerili pet kategorij ambulantnih postopkov.

Blefaroplastika

Kaj je to: Ta operacija odstranjuje ohlapno kožo, mišice in / ali odvečno maščobo z zgornjih in / ali spodnjih vek.

Kako pogosto Medicare to plačuje: Zahtevki Medicare za operacijo zgornje veke so se od leta 2011 do 2012 povečali na 49%.

Medicinsko potrebni razlogi za postopek: Čeprav se blefaroplastika pogosto uporablja za izboljšanje videza oči, se lahko uporablja tudi za zdravljenje bolečih krčev okoli očesa (blefarospazem), za zdravljenje živčne paralize in za izboljšanje vida, kadar zgornji pokrov ovira oko, za zdravljenje zapletov zaradi drugega zdravstvenega stanja (npr. bolezni ščitnice) ali za pripravo namestitve protetičnega očesa.

Injekcije botulinskega toksina v obraz in vrat

Kaj je to: injiciranje botulinskega toksina, derivata nevrotoksina iz bakterijeClostridium botulinum, se uporablja za začasno sprostitev in / ali ohromitev mišic.

Kako pogosto Medicare to plačuje: Medicarejevi zahtevki za injekcije botulina v obraz so se od leta 2007 do 2017 povečali za 19,3%.

Medicinsko potrebni razlogi za postopek: Čeprav se injekcije botulina pogosto uporabljajo za zmanjšanje videza drobnih gub in gub, se lahko uporablja tudi za zdravljenje mišičnih krčev v vratu (cervikalna distonija) ali za zmanjšanje pogostosti kroničnih migren pri drugih zdravljenjih niso uspeli.

Panniculectomy

Kaj je to: Ta operacija odstranjuje trebušni panus - odvečno kožo in maščobo, ki visi s spodnjega dela trebuha.

Kako pogosto Medicare to plačuje: Medicarevi zahtevki za pannikulektomijo so se od leta 2007 do 2017 povečali za 9,2%.

Medicinsko potrebni razlogi za postopek: Čeprav panniculectomy izboljšuje videz in obris trebuha, bo morda potrebno odstraniti tkivo za obvladovanje ponavljajočih se kožnih okužb (celulitis) in razjed na panusu, ki niso bile učinkovito zdravljene z drugimi terapijami.

Rinoplastika

Kaj je to: Rinoplastika je rekonstruktivni postopek, ki spremeni obliko in konturo nosu.

Kako pogosto Medicare to plačuje: Zahtevki Medicare za razširitev nosnih poti so se od leta 2016 do 2017 povečali na 34,8%.

Medicinsko potrebni razlogi za postopek: Čeprav se rinoplastika, znana tudi kot operacija nosu, pogosto uporablja za izboljšanje videza nosu, se lahko uporablja tudi za odpravo prirojene okvare ali travmatične poškodbe, ki povzroča funkcionalno okvaro, ali za zdravljenje kronična nosna obstrukcija, ki je ni mogoče učinkovito zdraviti z manj invazivnim postopkom (npr. septoplastika).

Ablacija vene

Kaj je to: Ta postopek uporablja ciljno kemično, lasersko ali radiofrekvenčno zdravljenje, da zapre razširjene vene in preusmeri kri v bližnje zdrave vene.

Kako pogosto Medicare to plačuje: Zahtevki Medicare za ablacijo ven so se od leta 2007 do 2017 povečali za 11,1%.

Medicinsko potrebni razlogi za postopek: Čeprav se ablacija žil pogosto uporablja za izboljšanje videza krčnih žil in pajkov, se lahko uporablja tudi za zdravljenje ven, ki povzročajo razjede na koži, za zmanjšanje pogostnosti površinskega tromboflebitisa pri osebi s ponavljajočimi se simptomi in za odpravljanje hudih bolečin in oteklin, ki trajajo kljub zdravilom.

Postopek predhodne odobritve

CMS je vzpostavil protokol predhodne odobritve za zgoraj naštetih pet kategorij ambulantnih postopkov. Protokol se je začel 1. julija 2020 in zahteva, da bolnišnica prejme odobritev pred izvedbo postopka. To bo vključevalo zagotavljanje zdravstvenih kartotek Medicareju v pregled.

Na podlagi teh zdravstvenih evidenc bo upravni izvajalec Medicare (MAC) ugotovil, ali je postopek medicinsko potreben. MAC je zasebni izvajalec, ki je zadolžen za obdelavo zahtevkov Medicare na določenem območju države.

Sklicujoč se na uveljavljene standarde oskrbe in smernice specializiranih organizacij, bo vsak MAC določil lastno opredelitev, kaj določenega postopka medicinsko potrebuje. Zahteve za predhodno odobritev bodo MAC obdelali v 10 dneh, čeprav jo je mogoče v primeru visokega tveganja pospešiti.

Postopek, za katerega MAC meni, da je medicinsko potreben, ima potrditev in bi ga moral pokrivati ​​Medicare. Če se zahteva predhodno dovoljenje, vendar ni potrjeno, bo Medicare zavrnila plačilo za postopek, vendar se lahko bolnišnica in vsi ponudniki po izvedbi postopka pritožijo na kritje.

Če predhodno dovoljenje ni zahtevano vnaprej, ga Medicare ne bo plačal in ni upravičen do pritožbe.

Pomembno je, da se zavedate tega protokola predhodne odobritve, ker vas lahko stane. Če bolnišnica s predhodnim dovoljenjem za enega od teh postopkov ni dobila potrditve, boste morda pozvani, da podpišete obvestilo predhodnega upravičenca (ABN).

To bi bilo priznanje, da Medicare morda ne bo pokrival postopka in da se strinjate, da boste za vse storitve plačali iz svojega žepa. Preden ga podpišete, poznajte svoje pravice. Vprašajte, ali je bilo zahtevano predhodno dovoljenje, ali je bilo potrjeno in ali je upravičeno do pritožbe na Medicare.

Odločitev o potencialno dragem postopku, ne da bi dobili popolno razkritje pričakovanih stroškov, ni samo nepravična, ampak tudi neetična.

Beseda iz zelo dobrega

Medicare ne pokriva operacij iz kozmetičnih razlogov. Če ima postopek medicinsko indikacijo, pa ga lahko plačajo. Če boste opravili blefaroplastiko, injekcijo botulinskega toksina v obraz ali vrat, pannikulektomijo, rinoplastiko ali ablacijo ven, se posvetujte s svojim zdravnikom, če je pred posegom potrebno predhodno dovoljenje. To vas bo obvestilo, ali bo Medicare to pokrival in koliko lahko pričakujete, da boste plačali iz svojega žepa.