Zares ne moremo pametno govoriti o raku na prostati, če ne poznamo krvnega testa PSA. Večina ljudi pozna uporabo PSA za diagnosticiranje raka prostate v zgodnji fazi. Obstajajo pa tudi druge pomembne uporabe PSA.
skynesher / Getty ImagesRazlične vloge PSA
PSA igra veliko različnih vlog. Najbolj znan je presejalni pregled raka. Uporablja se tudi za uprizarjanje moških, ki so na novo diagnosticirani. Na primer moški, ki soNizko tveganje imajo PSA pod 10 let.Vmesno tveganje moški imajo PSA od 10 do 20.Visoko tveganje moški imajo raven PSA nad 20. PSA se lahko uporablja tudi za odkrivanje ponovitve raka po operaciji ali obsevanju. Ponavljajoča se bolezen se lahko obnaša nedolžno ali pa hitro narašča. Zanimivo je, da stopnja naraščanja PSA, čas, potreben za podvojitev, omogoča globok vpogled v to, kako agresivno se bo rak prostate obnašal v prihodnosti. Zdravljenje je torej lahko od opazovanja do obsevanja ali krioterapije do terapije z odvzemom testosterona z Lupronom in celo do kemoterapije.
Spremljanje PSA po operaciji ali obsevanju
PSA je ključnega pomena za odkrivanje ponovitve raka prostate po operaciji ali obsevanju. Običajno se mora po operaciji PSA znižati na neopazno raven. Tudi majhni porasti PSA kažejo na možnost ponovitve raka. Po obsevanju ob predpostavki, da je bolezen ozdravljena, PSA na splošno ostane neomejeno pod 1,0. Vendar pa pri sevanju obstajajo izjeme. Prvič, ravni PSA po sevanju pogosto počasi upadajo, včasih pa traja tudi nekaj let, da dosežejo najnižjo točko. Drugič, začasni dvigi PSA se lahko pojavijo, zlasti po sevanju z implantatom. Nerakavi PSA se poveča, imenovan "PSA izbokline", se lahko razvije po 1 do 4 letih, kar ustvarja zmedo glede možnosti ponovitve raka. PSA Bump naj bi bil posledica zapoznele imunske reakcije v prostati. Dobra novica je, da je nalet PSA dejansko povezan z višjo stopnjo ozdravitve. Slaba novica je, da napačno razumevanje izbokline kot ponovitve lahko prestraši moške (in njihove zdravnike), da uvedejo nepotrebno hormonsko terapijo.
Opredelitev različnih vrst recidivov
Ko je ponovitev raka potrjena, stopnja podvojitve PSA kaže na agresivnost tumorja. Na primer, PSA, ki za podvojitev potrebuje več kot 12 mesecev, predstavlja zelo nizko stopnjo ponovitve bolezni, ki morda ne bo niti zahtevala zdravljenja. Po drugi strani pa se rak, ki potrebuje manj kot tri mesece, da se podvoji, obnaša agresivno. Na koncu zdravljenje ponovljene bolezni vodijo tri stvari: izvirnikkategorija tveganja pred operacijo ali sevanjem (Nizko vs.Vmesni vs.Visoko), čas podvojitve PSA in lokacijo recidiva raka kar najbolje določimo s skeniranjem ali s tem, kar domneva izkušen zdravnik za rak prostate.
Podvojitveni čas PSA
Na izbiro zdravljenja močno vpliva hitrost naraščanja PSA. Če se na primer PSA podvoji v manj kot treh mesecih (ali celo manj kot v šestih mesecih), je verjetno potrebno agresivno kombinirano zdravljenje z Lupronom in sevanjem (ali kriokirurgija pri moških, ki so bili predhodno zdravljeni z obsevanjem). Če je stopnja podvojitve PSA med šestimi in 12 meseci, bi bil primeren manj agresiven pristop k zdravljenju samo s sevanjem, samo kriokirurgijo ali Lupronom s prekinitvami. Nekateri moški z boleznijo, ki se je ponovila s PSA, imajo stanje, ki raste tako počasi in nobeno zdravljenje ni potrebno. To je primer, ko traja več kot leto, da se PSA podvoji.
PSA Čas podvojitve med šestimi in 12 meseci
Kaj pa "vmesni" primeri, ko se zdi, da je ponavljajoča se bolezen lokalizirana na prostati ali jami prostate, so vozlišča jasna, prvotna kategorija tveganja je bila vmesno tveganje, čas podvojitve PSA pa med šest in 12 meseci? Bi moral človek z rakom prostate imeti lokalno zdravljenje samo z obsevanjem ali krioterapijo? Kaj pa samo Lupron s prekinitvami? Ali bi morali narediti obsevanje s kratkim potekom Luprona? Najboljši odgovor je, da v resnici ne vemo. V takšni situaciji se morajo bolniki seznaniti z vsemi možnimi neželenimi učinki vsakega od teh različnih načinov delovanja. Osebne želje so povsem razumna tehnika izbire.
Zelo hitri podvojitveni čas PSA
Hiter čas podvojitve PSA, recimo tri mesece ali manj, je močan pokazatelj potencialno življenjsko nevarne situacije. Čeprav so pregledi lahko jasni, mora biti zdravljenje agresivno. Tudi uporaba neobičajnega zdravljenja je lahko upravičena. Mogoče je razmisliti o novih zdravilih, kot sta Zytiga ali Xtandi. Nedavne študije tudi kažejo, da imajo moški boljše preživetje, če vzamejo šest ciklov Taxotereja skupaj z Lupronom.
Prvotna kategorija tveganja
Na splošno bi moralo biti zdravljenje bolj agresivno (sestavljeno iz kombinacije luprona in sevanja medeničnih bezgavk), če je bila prvotna kategorija tveganjaVisoko tveganje. Zdravljenje se mora nagibati k manj agresivnemu pristopu - samo krioterapija, samo sevanje ali samo Lupron - če je bila prvotna kategorija tveganjaNizko tveganje.
Iskanje lokacije raka
Moški z naraščajočim PSA po operaciji ali obsevanju bi morali na začetku opraviti standardne slikovne študije, da bi ugotovili lokacijo raka. Na žalost "standardni" pregledi, kot sta CT in MRI, pogosto ne odkrijejo ponavljajočega se raka, še posebej, če je PSA manjši od 10. Izboljšani pregledi PET s C11 acetatom ali holinom lahko odkrijejo lokacijo ponavljajoče se bolezni z veliko nižjimi vrednostmi PSA. Na žalost so ti PET pregledi tako novi, da zavarovalno kritje morda ne bo na voljo.
"Standardni" skeni, ki se pogosto uporabljajo, so:
- Barvni Dopplerjev ultrazvok ali večparametrični MRI se lahko uporablja za iskanje ostankov raka v kirurški fosi po operaciji ali v prostati pri moških, ki so bili predhodno zdravljeni z obsevanjem.
- Preiskave MRI ali CT medenice se uporabljajo za preverjanje razširjenosti na medenične bezgavke.
- Pregledi kosti s tehnecija so stari standard. Vendar so novi pregledi kosti F18 PET bolj zaželeni, saj lahko odkrijejo veliko manjše rake kot pregledi kosti s tehnecijem.
Ko preiskave po operaciji ne pokažejo metastaz
Na splošno moški, ki so biliNizko tveganje aliVmesno tveganje pred operacijo in pri katerih se PSA dvigne s časom podvojitve med šestimi in dvanajstimi meseci, bodo imeli razmeroma dobre stopnje ozdravitve z reševalnim sevanjem na prostatno foso. Moški, ki so nervozni zaradi stranskih učinkov sevanja, lahko razmislijo o zatrtju PSA z intermitentnim Lupronom, ki se daje šest mesecev. Moški, ki imajo na primer hitrejši čas podvojitve, na primer manj kot šest mesecev, bi verjetno morali obsevati medenične vozle v kombinaciji z nekoliko daljšim trajanjem zdravila Lupron, recimo 12 do 18 mesecev. Moški, ki so biliVisoko tveganjevsekakor razmisliti o sevanju vozlišč z 12 do 18 meseci Luprona. Morda bi celo razmislili o dodajanju močnejših agentov, kot so Zytiga, Xtandi ali Taxotere.
Ko so pregledi jasni po sevanju
Za naraščajoči PSA po sevanju je eden najbolj priljubljenih pristopov zamrzovanje ostankov raka v prostati s kriokirurškim posegom. Ta pristop je postal še bolj priljubljen s pojavom boljših preiskav, ki kriokirurgu omogočajopod-izberite del žleze in rak zdravite z žariščnim zdravljenjem, namesto da zdravite celotno prostato. Neželeni učinki prižariščno krioterapija je v primerjavi z zamrzovanjem celotne žleze veliko blažja in dramatično manj strupena kot pri operativni odstranitvi prostate. Zaradi izjemno visokih stopenj inkontinence in impotence skoraj nikoli ne bi smeli razmišljati o kirurškem odstranjevanju prostate po obsevanju.
Druga možnost v tej situaciji je dati Lupron s prekinitvami. To bo učinkovito zaviralo lokalno bolezen in to je smiselno upoštevati pri moških, ki so se podvojili v šestih mesecih, če je bila prvotna kategorija tveganja bodisiNizko tveganje aliVmesno tveganje. Moški, ki imajo lokalne recidive, vendar so bili prvotnoVisoko tveganje verjetno bolje postrežejo z agresivnim poskusom, da bi bolezen pozdravili s kriokirurgijo ali implantacijo semen, namesto da bi samo bolezen zatrli z Lupronom.
Lupron sam po operaciji ali obsevanju, ko so pregledi jasni
Kot je predlagano zgoraj, če so skeniranja končana in se zdi, da je kraj ponovitve lokalno, imajo moški tudi možnost zdravljenja ponovljene bolezni z zdravilom Lupron. Lupron sam po sebi pa ima različne stranske učinke in skoraj nikoli ni kurativen. Kljub temu je nadzor bolezni več kot deset let pogost. Za zmanjšanje neželenih učinkov lahko zdravilo Lupron uporabljamo občasno. Tipičen prekinitveni protokol je sestavljen iz zdravljenja, ki se izvaja šest do 12 mesecev, po katerem se zdravilo Lupron ustavi. Sčasoma se testosteron opomore in PSA začne naraščati. Drugi ciklus zdravila Lupron se začne, ko se PSA dvigne nazaj na prvotno izhodiščno vrednost PSA ali navzgor v razponu od treh do šestih, kar je nižje. Intermitentni Lupron je že več kot 20 let standardni pristop za zdravljenje moških z recidivom PSA. Lupron sam je najbolj logičen pristop, če poskus zdravljenja z radioterapijo ali krioterapijo ni izvedljiv.
Vse skupaj
Če povzamemo, v ugodnejših situacijah, ko preiskave kažejo, da se rak ni razširil na vozlišča, je zdravljenje samo s kriokirurgijo ali samo s sevanjem smiselno, če sta prejšnja kategorija tveganja in čas podvojitve PSA ugodni. Seveda je treba tudi takrat, ko preiskave ne pokažejo metastaz, upoštevati možnost mikroskopskih zasevkov v medeničnih vozlih. Mikroskopska bolezen je veliko bolj verjetna pri moških, ki se hitro podvojijo PSA ali ki so biliVisoko tveganjetakrat, ko so jim prvič diagnosticirali rak prostate. V teh primerih je priporočljivo dodajanje profilaktičnega sevanja medeničnih bezgavk poleg podaljšanega zdravljenja z zdravilom Lupron.
Postopek izbire zdravljenja za moške z recidivom PSA je zapleten. Postopek se začne z oblikovanjem profila bolnika z uporabo prvotne kategorije tveganja, časa podvojitve PSA in ugotovitev skeniranja. Na žalost lahko mesto ponavljajočega se raka ostaja negotovo, tudi če naredimo najboljše preglede. V tem primeru lahko obseg bolezni zahteva strokovno "oceno" na podlagi časa podvojitve PSA in prvotne kategorije tveganja. Kljub vsem tem težavam in negotovostim je dobra novica, da je na voljo široka paleta možnosti zdravljenja. Za večino moških je bolezen mogoče dolgoročno nadzorovati in v nekaterih primerih celo pozdraviti. Splošni obeti so optimistični. Tudi za tiste, ki niso ozdravljeni, bo velika večina z zdravljenjem lahko zagotovila bolezen leta, če ne celo desetletja.
