Obstaja veliko razlogov, da bi šli izven mreže ponudnikov zdravstvenega zavarovanja, da bi se oskrbeli, ne glede na to, ali gre za izbiro ali v nujnih primerih. Vendar pa, če izven mreže negujete, se poveča vaše finančno tveganje in tveganje za težave s kakovostjo zdravstvenega varstva, ki ga prejemate. Čeprav povečanega tveganja ne morete popolnoma odpraviti, ga lahko zmanjšate, če domačo nalogo opravite vnaprej.
PhotoAlto / Milena Boniek / Getty ImagesPreden izstopite iz omrežja, natančno razumite tveganja in kaj lahko storite za njihovo obvladovanje.
Finančna tveganja
Obstaja več finančnih tveganj, ki jih lahko prevzamete, ko se obrnete na ponudnika ali ustanovo zunaj omrežja. Stroški se razlikujejo glede na vrsto zavarovanja, ki ga imate, zato, če je mogoče, preglejte načrt in pred časom veste, kaj krijete.
Izgubite popust za zdravstveni načrt
Ko vaša zdravstvena zavarovalnica sprejme zdravnika, kliniko, bolnišnico ali drugo vrsto ponudnika v svojo ponudniško mrežo, se dogovori o znižanih cenah za storitve tega ponudnika. Ko izklopite omrežje, vas popust iz zdravstvenega načrta ne varuje.
Edini dogovorjeni popust, ki ga boste prejeli, je popust, za katerega se dogovorite sami. Ker v osebju nimate močnih pogajalcev, ki bi poskrbeli, da boste dobro sklenili pogodbo, imate večje tveganje, da boste za svojo oskrbo preveč plačali.
Vaš delež stroškov je večji
Vaš delež stroškov je franšiza, doplačilo ali sozavarovanje, ki ga morate plačati za katero koli storitev. Ko izstopite iz omrežja, je vaš delež stroškov višji. Koliko bo višja, bo odvisno od vrste zdravstvenega zavarovanja.
- Načrt HMO ali EPO: Če je vaš zdravstveni načrt organizacija za vzdrževanje zdravja (HMO) ali organizacija izključnega ponudnika (EPO), morda ne bo vključevala oskrbe zunaj omrežja. To pomeni, da boste odgovorni za plačilo 100% stroškov vaše oskrbe zunaj omrežja. Upoštevajte, da to pomeni 100% zneska, ki ga plača ponudnik, saj ni ponudnika, ki ni v omrežju po dogovoru s ponudnikom, ki ni v mreži vašega zdravstvenega načrta.
- Načrt PPO ali POS: če je vaš zdravstveni načrt najprimernejša organizacija ponudnika (PPO) ali načrt storitve (POS), lahko plača del stroškov oskrbe zunaj omrežja. Vendar pa ne bo plačal tako velikega odstotka računa, kot bi ga plačal, če bi ostali v omrežju. Na primer, lahko imate 20-odstotno sozavarovanje za oskrbo v omrežju in 50-odstotno sozavarovanje za oskrbo zunaj omrežja. To lahko vpliva tudi na vašo odbitno franšizo. Če vaš zdravstveni načrt prispeva k stroškom oskrbe zunaj omrežja, boste morda odkrili, da imate eno odbitno franšizo za oskrbo v omrežju in drugo, višjo, odbitno za nego izven mreže.
Lahko se obračunate
Ko uporabljate ponudnika storitev v omrežju za zajete storitve zdravstvenega načrta, se vam je strinjal, da vam ne bo zaračunaval ničesar drugega kot odbitka, doplačila in sozavarovanja, za katera se je dogovoril vaš zdravstveni načrt. Če ste izpolnili svoje obveznosti glede delitve stroškov, lahko vaš zdravstveni načrt plača dodatne zneske poleg dolga, vendar se je ponudnik vnaprej dogovoril, da bo dogovorjeno stopnjo zdravstvenega načrta sprejel kot plačilo v celoti.
Ko uporabljate ponudnika zunaj omrežja, vam lahko ne samo zaračuna, kar hoče, lahko vam zaračuna še tisto, kar vam ostane, potem ko vaša zdravstvena zavarovalnica plača svoj del (ob predpostavki, da vaša zavarovalnica sploh plača račun zunaj omrežja). To se imenuje obračun z bilanco in vas lahko stane na tisoče dolarjev.
Primer obračunavanja stanja
Odločite se, da boste za kateterizacijo srca uporabili zunanjega ponudnika omrežja. Vaš PPO ima 50-odstotno sozavarovanje za zunajmrežno oskrbo, zato predvidevate, da bo vaš zdravstveni načrt plačal polovico stroškov oskrbe zunaj omrežja, vi pa drugo polovico. Za kateterizacijo srca dobite račun v višini 15.000 USD, zato mislite, da boste dolžni 7.500 USD.
Namesto tega bo vaš javni uslužbenec pregledal račun za 15.000 USD in se odločil, da je razumnejša cena za to oskrbo 6000 USD. UJP bo plačal polovico zneska, ki se mu zdi razumen, kar je 3.000 USD.
Ponudnika zunaj omrežja ne zanima, kaj je po vašem zdravstvenem načrtu razumen strošek. V dobro vašega plačilnega sredstva za plačilo v višini 3.000 USD pripiše račun v višini 15.000 dolarjev in vam pošlje račun za stanje, zato se imenuje obračun stanja. Zdaj ste dolžni 12.000 dolarjev in ne 7.500, za katere ste mislili, da bi jih dolgovali.
Obračun stanja se običajno zgodi v dveh primerih:
- Nujno oskrbo dobite v ustanovi zunaj omrežja ali pri zunanjem omrežju. Z Zakonom o dostopni oskrbi (ACA) morajo zavarovalnice nujno oskrbo šteti za omrežje, ne glede na to, ali je prejeto v omrežju ali ne. To pomeni, da ne morejo zahtevati predplačila ali sozavarovanja, ki je več, kot je potrebno za storitve v omrežju. Vendar pa od zavarovalnic ne zahteva, da krijejo "račun za bilanco" ponudnika, ki ni v mreži. Zdravnik ali urgentna ambulanta vam lahko še vedno pošlje račun za preostanek stroškov, razen če država uvedla lastno zaščito pred obračunom.
- Izbirno nujno oskrbo prejmete v omrežju, vendar pri ponudniku zunaj omrežja. To lahko imenujemo "presenetljivo" obračunavanje stanja. V tem primeru lahko poiščete oskrbo v zdravstveni ustanovi v omrežju, vendar se nevede zdravite pri pomožnem ponudniku (na primer radiologu ali anesteziologu), ki ni sklenjen pogodbe z vašo zavarovalnico.
Če načrtujete prihajajoče zdravljenje, je pomembno, da se vnaprej pogovorite z zdravstveno ustanovo, da zagotovite, da bodo vsi v vaši zdravstveni ekipi v vaši zavarovalniški mreži. Če temu ni tako ali če bolnišnica tega ne more zagotoviti, se boste o težavi pogovorili s svojo zavarovalnico in ugotovili, ali je mogoče najti rešitev.
Države vse pogosteje ukrepajo, da bi potrošnike zaščitile pred računi presenetljivih bilanc, vendar države ne morejo urediti samozavarovanih zdravstvenih načrtov, ki zagotavljajo zavarovanje za večino zajetih delavcev v zelo velikih podjetjih. Na zvezni ravni potekajo razprave o obravnavanju računov za presenetljivo bilanco, zvezna rešitev pa bi lahko bila zasnovana tudi za samozavarovalne načrte, saj so ti na zvezni ravni urejeni z Zakonom o varnosti dohodkov iz pokojnine (ERISA). U
Čeprav se zakonodajalci splošno strinjajo, da se pacienti ne bi smeli zatakniti sredi situacij za zaračunavanje presenetljivih bilanc, obstaja veliko nesoglasje glede rešitve.
Omejitev vašega maksimuma iz žepa bo višja ali pa je sploh ne bo
Najvišji možni znesek vaše zdravstvene police je zasnovan tako, da vas ščiti pred neomejenimi zdravstvenimi stroški. Določi zgornjo mejo ali najvišjo mero skupnega zneska, ki ga boste morali vsako leto plačati za odbitke, doplačila in sozavarovanje.
Če je na primer vaš največji možni znesek v zdravstvenem načrtu 6.500 ameriških dolarjev, potem ko ste v tem letu skupaj plačali 6500 dolarjev, doplačil in sozavarovanja, lahko prenehate plačevati te stroške delitve stroškov. Vaš zdravstveni načrt pobere 100% zavihka za kritje stroškov zdravstvenega varstva do konca leta.
Vendar mnogi zdravstveni načrti ne pripisujejo skrbi, da ste zunaj omrežja, največ do svojega žepa. Ker je največ, kar lahko dosežete izven žepa, edino, kar vas čaka in absolutna finančna propad, če razvijete drago zdravstveno stanje, bo odločitev za oskrbo zunaj mreže povečala vaše finančno tveganje.
Nekateri zdravstveni načrti imajo drugi (višji) maksimum izven žepa, ki velja za oskrbo zunaj omrežja, drugi pa sploh ne omejujejo stroškov zunaj omrežja, kar pomeni, da bi lahko bili vaši stroški neomejeni, če bi pojdite zunaj omrežja vašega načrta.
Zvezna vlada zahteva, da zdravstveni načrti upoštevajo storitve zunaj omrežja, ki se zagotavljajo v omrežjih, do največjega izkoristka v omrežju, vendar to ne preprečuje računa presenečenja in še vedno morate plačajte, razen če ima vaša država drugačno rešitev.
Vprašanja glede kakovosti oskrbe
Mnogi ljudje, ki iščejo oskrbo zunaj mreže, to storijo, ker menijo, da lahko dobijo večjo kakovost oskrbe, kot jo zagotavljajo ponudniki zdravstvenih storitev v omrežju. Čeprav je to lahko res ali pa tudi ne, se zavedajte, da lahko izgubite nekaj kakovostnih zaščit, ko izstopite iz omrežja, in boste morali nositi večjo obremenitev pri usklajevanju oskrbe.
Izgubili boste pregled zdravstvenega načrta ponudnikov
Preden ponudnikom zdravstvenih storitev omogočite sodelovanje v njihovi mreži ponudnikov, jih vaš zdravstveni načrt pregleda. To je lahko preprosto kot preverjanje, ali so licence ponudnika v dobrem stanju ali da so ustanove akreditirane s strani priznanih organizacij za akreditacijo zdravstvenega varstva, kot je JCAHCO.
Vendar je postopek preverjanja veljavnosti lahko veliko bolj zapleten in podroben od tega, saj zagotavlja storitev, ki bi jo sami težko podvojili. Poleg tega imajo številni zdravstveni načrti stalne programe za spremljanje kakovosti oskrbe, ki jo svojim članom zagotavljajo njihovi ponudniki v omrežju. Ponudniki, ki ne ustrezajo standardom kakovosti, tvegajo, da bodo izpadli iz omrežja.
Ko izstopite iz omrežja, izgubite varnostno mrežo programov za pregledovanje in spremljanje kakovosti vašega zdravstvenega načrta.
Morda imate težave z usklajevanjem oskrbe
Zlasti v zdravstvenih načrtih, ki ne bodo plačali ničesar za oskrbo zunaj omrežja, boste morda imeli težave z usklajevanjem oskrbe, ki jo izvaja zunajmrežni ponudnik, in oskrbe, ki jo zagotavljajo vaši ponudniki v omrežju.
Na koncu,to je tvoja odgovornostda se prepričate, da zdravniki v omrežju vedo, kaj počne zdravnik zunaj mreže, in obratno. Bomo pacient in informacijski vodnik med običajnimi ponudniki v omrežju in ponudnikom zunaj omrežja.
Zapolniti to komunikacijsko vrzel ne bo treba samo enkrat. To boste morali opraviti vsakič, ko se dogovorite za sestanek, opravite test, spremenite zdravje ali spremenite načrt zdravljenja.
Tudi vi ne samo premagujete komunikacijske vrzeli med zdravniki; to boste počeli tudi med ponudnikom storitev zunaj omrežja in zdravstvenim načrtom. Če na primer vaš zunajmrežni kardiolog želi naročiti test ali zdravljenje, ki zahteva predhodno avtorizacijo vaše zavarovalnice, boste vi odgovorni za to, da dobite to predhodno avtorizacijo (ob predpostavki, da vaš načrt predvideva (če ne dobite predavtorizacije, lahko vaš zdravstveni načrt zavrne plačilo.
Izgubili boste zagovarjanje zdravstvenega načrta pri ponudnikih
Če imate kdaj težavo ali spor s ponudnikom omrežja, je lahko vaša zdravstvena zavarovalnica močan zagovornik v vašem imenu. Ker vaš zdravstveni načrt predstavlja na tisoče strank za tega ponudnika, bo ponudnik pozoren, če bo zdravstveni načrt dal vašo težo za vašo trditev. Če zdravstveni načrt meni, da se ponudnik ne obnaša primerno, ga lahko celo izpusti iz svojega omrežja. Čeprav stvari tako redko napredujejo, je lepo vedeti, da imate na strani nekoga, ki ima moč.
Po drugi strani pa ponudnika storitev, ki ni v omrežju, ne bi smelo skrbeti, kaj misli vaša zdravstvena zavarovalnica. Poleg tega, ne glede na to, kako hud dogodek, ki je sprožil vaš spor, vaša zdravstvena zavarovalnica ne bo izgubljala časa in se zavzemala za vas s ponudnikom zunaj omrežja, na katerega ne more vplivati.
Obvladovanje tveganj
Če se odločite za nego zunaj omrežja, boste imeli pomembno vlogo pri zagotavljanju kakovostne oskrbe pri ponudniku storitev zunaj omrežja.
- Raziščite najboljšo oskrbo. Če je mogoče, raziščite podatke o svojem zdravniku ali izvajalcu in ozadje. To lahko vključuje iskanje licence, certifikat upravnega odbora, zdravstveno šolo, domove in kakršne koli disciplinske ukrepe.
- Zahtevajte svojo zdravstveno kartoteko. Prepričajte se, da imajo ponudniki zunaj omrežja zdravstvene kartoteke vaših ponudnikov v omrežju in da imajo ponudniki storitev v omrežju zapise ponudnikov, ki niso v omrežju.
- Ko si oskrbite, si ustvarite zapiske. Če si zapisujete, lahko svoje ponudnike hitro ustno obvestite o spremembah načrtov drugega ponudnika za vašo oskrbo. Morali bi biti sposobni razložitizakajponudnik je spremenil vaš načrt oskrbe, ki ga je naredil, in ne samo, kakšne spremembe so bile.
- Dogovorite se o svoji stopnji. Načrtujte pogajanja o znižani ceni s ponudnikom, ki ni v omrežju, da ne boste plačevali "stopenj rack". Ker boste večji del oskrbe plačevali, ko bo zunaj omrežja, morate vedeti, kakšni bodo stroškiprejdobiš oskrbo. Če vaš zdravstveni načrt prispeva k plačilu oskrbe zunaj omrežja, vprašajte, kakšna je njegova razumna in običajna stopnja za oskrbo, ki jo potrebujete.
