Razlogi za zavrnitev zahtevkov za zdravstveno zavarovanje in kaj morate storiti

Musketeer / DigitalVision / Getty Images

Zavrnitev zdravstvenega zavarovanja se zgodi, ko vaša zdravstvena zavarovalnica noče nekaj plačati. Če se to zgodi potem, ko imate zdravstveno službo in je vložen zahtevek, se to imenuje zavrnitev zahtevka. Zavarovalnice včasih tudi pred časom izjavijo, da določene storitve ne bodo plačale med postopkom predhodne avtorizacije; to je znano kot zavrnitev predhodne odobritve ali predhodne odobritve. V obeh primerih se lahko pritožite in morda boste lahko svojo zavarovalnico razveljavili in se strinjali, da boste plačali vsaj del storitve, ki jo potrebujete.

Zakaj zdravstvene zavarovalnice izdajo zavrnitve

Obstaja dobesedno na stotine razlogov, zakaj bi zdravstveni načrt lahko zavrnil plačilo zdravstvene storitve. Nekateri razlogi so preprosti in sorazmerno enostavni za odpravo, druge pa je težje odpraviti.

Pogosti razlogi za zavrnitev zdravstvenega zavarovanja vključujejo:

Napake v dokumentaciji ali zmede
Na primer, zdravniška pisarna je vložila zahtevek za John Q. Public, vendar vas je zavarovalnica navedla kot John O. Public. Ali pa je zdravniška pisarna zahtevek predložila z napačno kodo za obračun.

Vprašanja o zdravstveni nujnosti
Zavarovalnica meni, da zahtevana storitev ni zdravstveno potrebna. Za to obstajata dva možna razloga:

1. Zahtevane storitve res ne potrebujete.
2. Storitev potrebujete, vendar v to niste prepričali svoje zdravstvene zavarovalnice. Morda morate vi in ​​vaš zdravnik zagotoviti več informacij o tem, zakaj potrebujete zahtevano storitev.

Nadzor stroškov
Zavarovalnica želi, da najprej preizkusite drugo, običajno cenejšo možnost. V tem primeru bo večkrat odobrena zahtevana storitev, če najprej preizkusite cenejšo možnost in ne deluje (pogost primer tega je postopna terapija za zdravila na recept).

Storitev preprosto ni zajeta v vašem načrtu
Zahtevana storitev ni krita ugodnost. To je običajno za stvari, kot so lepotna kirurgija ali zdravljenja, ki jih FDA ne odobri. Pogosto je tudi za storitve, ki v vaši državi ne spadajo v opredelitev bistvenih zdravstvenih koristi zakona o dostopni oskrbi - če je vaš načrt pridobljen na trgu posameznika ali majhne skupine -, ki lahko vključuje stvari, kot so akupunktura ali storitve kiropraktike. (Upoštevajte, da če imate načrt, ki ga sponzorira delodajalec in je samozavarovan ali pridobljen na trgu velikih skupin, ni treba kriti glavnih zdravstvenih koristi ACA; preverite podrobnosti svojega načrta, da se prepričate, kaj je in kaj ni. ki jih pokriva vaša politika).

Pomembne vrzeli v zajetih prejemkih so pogoste tudi, če ste kupili načrt, ki ga ne urejajo predpisi Zakona o dostopni oskrbi (na primer kratkoročni zdravstveni načrt ali načrt fiksne odškodnine) in zato ni treba zajeti storitev, ki jih bi sicer lahko pričakovali, da bo zajemal zdravstveni načrt - stvari, kot so zdravila na recept, skrb za duševno zdravje, materinstvo itd

Težave z omrežjem ponudnika
Glede na to, kako je strukturiran sistem zdravstvenega varstva vašega zdravstvenega načrta, boste morda pokrivali le storitve, ki jih nudijo zdravniki, in ustanove, ki so del omrežja ponudnikov vašega načrta. Če greste izven mreže ponudnikov, lahko pričakujete, da bo vaša zavarovalnica da zavrne zahtevek.

Če iščete predhodno dovoljenje za storitev, ki jo mora izvajati ponudnik zunaj omrežja, lahko zavarovalnica pooblastilo zavrne, vendar bo pripravljena to upoštevati, če izberete drugega ponudnika zdravstvenih storitev. Lahko pa poskusite prepričati zavarovalnico, da je izbrani ponudnik edini ponudnik, ki lahko nudi to storitev. V tem primeru lahko naredijo izjemo in zagotovijo kritje. Zavedajte se, da vam ponudnik lahko izstavi račun za razliko med plačilom vaše zavarovalnice in stroškom ponudnika, saj ta z vašo zavarovalnico ni podpisal omrežne pogodbe. Toda glede na okoliščine ima država morda omejitve. napresenečenjeuravnotežiti obračun in vam preprečiti dodatne stroške, če je bilo zdravljenje zunaj omrežja nujna oskrba ali oskrba, ki jo je prejel zunanji zdravnik v ustanovi v omrežju.

Manjkajoče podrobnosti
Morda z zahtevkom ali zahtevo za predhodno odobritev ni bilo na voljo dovolj informacij. Na primer, zahtevali ste magnetno resonanco stopala, vendar zdravniška ordinacija ni poslala nobenih informacij o tem, kaj je bilo z vašo nogo narobe.

Niste upoštevali pravil zdravstvenega načrta
Recimo, da vaš zdravstveni načrt zahteva predhodno odobritev določenega nenujnega testa. Test ste opravili brez predhodne odobritve zavarovalnice. Vaša zavarovalnica ima pravico zavrniti plačilo za ta test - tudi če ste ga resnično potrebovali - ker niste upoštevali pravil zdravstvenega načrta.

V kakršnih koli izrednih razmerah je najbolje, da se pred načrtovanjem zdravstvenega postopka obrnete na zavarovalnico in se prepričate, da upoštevate vsa pravila, ki jih imajo glede omrežij ponudnikov, predhodne odobritve, koračne terapije itd.

Kaj storiti glede zavrnitve

Ne glede na to, ali vaš zdravstveni načrt zavrača zahtevek za storitev, ki ste ga že prejeli, ali zavrne zahtevo za predhodno avtorizacijo, je zavrnitev moteča. Toda zanikanje ne pomeni, da nistedovoljenoimeti to zdravstveno službo. Namesto tega to pomeni, da vaša zavarovalnica storitve ne bo plačala ali da se boste morali na odločitev pritožiti in jo morda kriti, če bo vaša pritožba uspešna.

Če ste zdravljenje pripravljeni plačati sami iz svojega žepa, boste verjetno brez nadaljnjega odlašanja imeli zdravstveno službo.

Če si ne morete privoščiti plačila iz žepa ali če raje ne, boste morda želeli preučiti vzrok zavrnitve in preveriti, ali ga lahko razveljavite. Ta postopek se imenuje pritožba na zavrnitev in se lahko izvede kot odziv na predhodno zavrnitev odobritve ali zavrnitev zahtevka po vročitvi.

Vsi zdravstveni načrti, ki niso vnučeni, imajo vzpostavljen postopek za pritožbo na zavrnitve, ki je bil kodificiran z Zakonom o dostopni oskrbi (vnaprej pripravljeni načrti bodo imeli lasten postopek za pritožbe, vendar jim ni treba upoštevati posebnih zahtev ACA za notranji in zunanji pritožbeni postopek). Postopek za pritožbe bo opisan v informacijah, ki jih prejmete, ko prejmete obvestilo, da je bil vaš zahtevek ali zahteva za predhodno avtorizacijo zavrnjena.

Natančno sledite postopkom za pritožbe glede zdravstvenega načrta. Dobro beležite vsak korak, ki ste ga naredili, kdaj ste ga naredili in s kom ste se pogovarjali, če kaj počnete po telefonu. V večini primerov bo v pritožbeni postopek tesno vključena tudi vaša zdravniška ordinacija, ki bo obdelala dober del potrebne dokumentacije, ki jo je treba poslati zavarovalnici.

Če težave ne morete rešiti z internim delom v okviru vašega zdravstvenega načrta, lahko zahtevate zunanji pregled zavrnitve. To pomeni, da bo vladna agencija ali druga nevtralna tretja oseba pregledala vašo zavrnitev zahtevka (če je vaš zdravstveni načrt vnaprej dodeljen, ni zagotovljen dostop do zunanjega pregleda, vendar ga načrt morda še vedno ponuja prostovoljno).