Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty Images
Mreža izvajalcev zdravstvenega zavarovanja je skupina izvajalcev zdravstvenih storitev, ki so sklenili pogodbo z nosilcem zdravstvenega zavarovanja (prek načrta HMO, EPO, PPO ali POS), da zagotovijo oskrbo s popustom in sprejmejo znižano ceno kot plačilo v celoti.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesMreža zdravstvenega načrta vključuje izvajalce zdravstvenih storitev, kot so zdravniki primarne zdravstvene oskrbe, specialisti, bolnišnice, ambulante za nujno oskrbo, laboratoriji, rentgenske ustanove, podjetja za zdravstveno oskrbo na domu, hospic, ponudniki medicinske opreme, infuzijski centri, kiropraktiki, podiatri in isti dan kirurški centri.
Zdravstvene zavarovalnice želijo, da ponudnike uporabljate v njihovi mreži iz dveh glavnih razlogov:
- Ti ponudniki so izpolnili standarde kakovosti zdravstvenega načrta.
- Dogovorili so se, da bodo sprejeli dogovorjeno diskontno stopnjo za svoje storitve v zameno za količino bolnika, ki jo bodo prejeli, če bodo del mreže načrta.
Zakaj je pomembna mreža vašega zdravstvenega načrta
Ko boste oskrbo dobili pri ponudniku omrežja, boste plačali nižje doplačila in sozavarovanje v primerjavi s časom, ko vas oskrbi zunaj omrežja, in vaši najvišji stroški v žepu bodo omejeni na nižji nivo.
Dejansko organizacije HMO in EPO praviloma ne bodo plačale nobene oskrbe, ki jo prejmete od ponudnika zunaj omrežja, razen če gre za izredne razmere. In tudi manj restriktivni UJP, ki plačujejo za nego izven omrežja, običajno zahtevajo, da plačate 20% ali 30% sozavarovanja za ponudnike v omrežju v primerjavi s 50% ali 60% za zavarovanje zunaj omrežja. Ponavadi imajo višje odbitne franšize in maksimum iz žepa, ko greste zunaj omrežja. V nekaterih primerih sploh ne omejijo lastnih stroškov, če opazite zunanjega ponudnika omrežja (ACA zahteva, da zdravstveni načrti, ki niso stari, omejijo neposredne stroške za bistvene zdravstvene koristi. , vendar samo v omrežju; ni omejitev glede tega, kako visoki so lahko stroški iz žepa, če greste zunaj omrežja).
Ponudnik v omrežju vam bo neposredno zaračunal zdravstveni načrt, pri čemer vam bo v času storitev pobral le doplačilo ali odbitni znesek (za sozavarovanje, ki je odstotek celotnega zneska - in ne pavšalni znesek, kot sta plačilo in odštetje - na splošno je bolje, da najprej zaprosite ponudnika, da zaračuna zavarovanje, nato pa se vaš račun določi na podlagi odstotka dogovorjene stopnje, ki jo ima prevoznik pri ponudniku).
Vendar ponudnik zunaj omrežja morda ne bo vložil zahtevka za zavarovanje. Pravzaprav mnogi zahtevajo, da celoten račun plačate sami in nato pri zavarovalnici oddate zahtevek, da vam lahko zavarovalnica povrne stroške. To je vnaprej veliko denarja in če je težava s terjatvijo, ste vi tisti, ki ste izgubili denar.
Ponudnik v omrežju vam ne sme izstaviti računa. Pogodbeno obrestno mero, ki bo vključevala vašo odbitnost, doplačilo in / ali sozavarovanje, ter del škodnega zahtevka, ki ga plača vaša zavarovalnica, sprejmejo kot celotno plačilo ali pa kršijo pogodbo. s svojo zdravstveno zavarovalnico.
Ker pa ponudniki zunaj omrežja nimajo sklenjene nobene pogodbe z vašo zavarovalnico, ta pravila zanje ne veljajo. Na splošno vam lahko ponudnik, ki ni v omrežju, zaračuna ne glede na njihovo obračunano stopnjo, ne glede na to, kar vaša zdravstvena zavarovalnica pravi, da je razumna in običajna pristojbina za to storitev. Ker bo vaša zavarovalnica plačala le odstotek razumne in običajne provizije (ob predpostavki, da vaš načrt sploh zajema oskrbo zunaj omrežja - mnogi ne), boste za ves preostali račun pripravljeni na ponudnik zunaj omrežja. Tako je običajno najboljša možnost ponudnik v omrežju.
Spremembe omrežja ponudnika v skladu z ACA
Zakon o dostopni oskrbi zahteva, da zdravstveni načrti pokrivajo nujne storitve zunaj omrežja z enako delitvijo stroškov, kot bi jo uporabljali, če bi bil ponudnik v omrežju. bodo enake, kot bi bile, če bi prejeli nujno pomoč v omrežju.
Vendar ni zvezne zahteve, da urgentna soba zunaj omrežja sprejme plačilo na ravni omrežja vašega zdravstvenega načrta kot plačilo v celoti. To pomeni, da vam lahko zdravniki v bolnišnicah in nujni medicinski sobi še vedno poravnajo račun za delež nujne oskrbe, ki ste ga prejeli in ki ni bil plačan z omrežnim plačilom vašega zdravstvenega načrta (vidite, kako bi se to lahko zgodilo, če menite, da zdravstveni načrti se dogovorijo o nižjih cenah s svojimi bolnišnicami v omrežju, bolnišnica zunaj mreže pa teh nižjih stroškov morda ne bo zadostovala). To je znano kot "plačilo presenetljivega stanja", ker nujna narava zdravstvene oskrbe bolniku preprečuje, da bi predhodno aktivno ugotovil, ali so vsi udeleženci v njihovi oskrbi v mreži.
Številne države so stopile v zakone in druge predpise, da bi obravnavale račune presenečenja, in se odločile za različne določbe, ki v takšnih situacijah pacienta neškodljivo. Ta državna pravila so zasnovana tako, da zagotavljajo, da morajo pacienti plačevati svoje redne zneske za delitev stroškov v omrežju le v izrednih razmerah, tudi če je njihova oskrba izven mreže. Pravila različno pristopajo k določitvi zneskov plačil, vendar se med zavarovalnico in izvajalci zdravstvenih storitev oblikuje, ne da bi bil pacient ujet na sredini.
Toda zvezna prizadevanja za oblikovanje podobne zaščite potrošnikov na nacionalni ravni doslej niso bila uspešna. Ljudje, ki živijo v zveznih državah, ki se tega vprašanja niso lotile, so še vedno izpostavljeni tveganju za plačilo presenetljivega ravnovesja, če prejmejo nujno oskrbo zunaj mreže ponudnikov zdravstvenih storitev.
Na individualnem trgu (zdravstveno zavarovanje, ki ga kupite sami, namesto da bi ga dobili od delodajalca ali državnega programa, kot je Medicare ali Medicaid), so se mreže ponudnikov v zadnjih nekaj letih zožile. Za to obstajajo različni razlogi, med drugim:
- Nosilci zdravstvenega zavarovanja so se osredotočili na iskanje ponudnikov, ki ponujajo najboljšo vrednost.
- Manjša omrežja dajejo prevoznikom večjo pogajalsko moč glede cen.
- Načrti PPO za široko mrežo ponavadi privabljajo bolne bolnike, posledični stroški pa so višji.
- HMO z zahtevami vratarja pomagajo zavarovalnicam znižati stroške, v nasprotju z UJP, kjer se lahko bolniki odločijo, da se obrnejo neposredno na dražjega strokovnjaka.
Zavarovalniški prevozniki na posameznem trgu ne morejo več uporabljati zdravstvenega zavarovanja, da bi ljudem z obstoječimi boleznimi zavrnili kritje. In pokritost, ki jo morajo zagotoviti, je dokaj enotna in obsežna, zahvaljujoč bistvenim zahtevam ACA za zdravstvene koristi. Prevozniki so prav tako omejeni glede na odstotek premijskih dolarjev, ki jih lahko porabijo za upravne stroške, zahvaljujoč zahtevam ACA glede razmerja zdravstvenih izgub.
Vse to jim je omogočilo manj možnosti za konkurenco glede cene. Še vedno imajo možnost, da preusmerijo dražje načrte PPO za široko omrežje na ožje omrežje HMO in EPO. To je bil trend v mnogih državah v zadnjih nekaj letih in nekatere države nimajo več nobenega večjega prevoznika, ki bi ponujal načrte za zaščito pred tveganji na posameznem trgu. Za zdrave vpisane to na splošno ni problem, saj običajno nimajo obsežnega seznama obstoječih ponudnikov, ki jih želijo še naprej uporabljati. Toda organizacije za varovanje zasebnosti za široko mrežo se kljub višjim premijam nagibajo k bolnikom, ker omogočajo dostop do večjega števila strokovnjakov in zdravstvenih ustanov. Ker zdravstveni načrti ne morejo več diskriminirati bolnikov, ki jih vpišejo, tako da jim zavrnejo pokritost, so se mnogi prevozniki odločili, da namesto tega omejijo njihovo omrežje.
V nekaterih državah so na voljo stopenjska omrežja z nižjo delitvijo stroškov za paciente, ki uporabljajo ponudnike na želeni stopnji prevoznika.
Vse to pomeni, da je bolj kot kdaj koli prej pomembno, da pregledate podrobnosti mreže svojega zdravstvenega načrta, po možnosti preden boste morali uporabiti svojo pokritost. Prepričajte se, da razumete, ali bo vaš načrt zajemal zunaj omrežja (mnogi ne) in če bo, koliko vas bo to stalo. To vključuje pogovor z zdravnikom in zavarovalnico, saj bi zavarovalnica lahko zagotovila le njihove razumne in običajne zneske ter del, ki bi ga plačala v skladu s pogoji vašega načrta, vendar bi lahko obračun z ravnotežjem potisnil višji stroški. Prepričajte se, da veste, ali vaš načrt zahteva, da prejmete napotnico od svojega zdravnika, preden se obrnete na strokovnjaka, in za katere storitve je potrebna predhodna avtorizacija. Bolj ko veste o omrežju vašega načrta, manj stresno bo, ko boste sčasoma potrebovali kritje za pomembne zdravstvene zahtevke.
.jpg)
