Ali boste morali zaradi pandemije koronavirusa (COVID-19) odložiti zdravljenje raka? Medtem ko novost in negotovosti pandemije ne vedo, ali naj se zdravimo ali ne, je zdaj nekaj splošnih smernic o tem, kdaj preložiti zdravljenje ali nadaljevati zdravljenje, kot so kirurgija, radioterapija, kemoterapija in imunoterapija, kot je dobro priporočen pristop za več pogostejših vrst raka.
FatCamera / Getty Images
Tehtanje tveganj in koristi
Ne glede na vašo vrsto ali stopnjo raka se nadaljevanje zdravljenja ali nadaljnje ukrepanje med pandemijo COVID-19 zniža na tehtanje tveganj izpostavljenosti (tako za paciente kot za zdravstvene delavce) in koristi zdravljenja. Čeprav obstajajo splošne smernice, je vsak človek in vsak rak edinstven. Zato je koristno, da pri sprejemanju odločitev o negi preučite potencialne koristi in možna tveganja za vas kot posameznika.
Prednosti zdravljenja raka
Koristi zdravljenja so odvisne od številnih dejavnikov, vključno z:
- Sposobnost "zdravljenja" raka, če ga takoj zdravimo
- Podaljšanje življenja, kadar raka ni mogoče pozdraviti
- Ponuja lajšanje simptomov, ki jih povzroča rak
- Izogibanje zapletom nezdravljenega raka, ki bi lahko povzročil nujne primere (na primer črevesna obstrukcija)
Tveganja okužbe s COVID-19 zaradi osebne nege
Obstaja več možnih tveganj, ki jih je treba obravnavati ločeno:
- Nevarnost okužbe s COVID-19 med obiski raka: Vsekakor je tveganje za okužbo s COVID-19 večje, ko greste v bolnišnico ali na kliniko, kot pa, če ostanete doma. Tveganje bolnišničnih okužb (bolnišnične okužbe) je bilo zaskrbljujoče že pred sedanjo pandemijo in ugotovljeno je bilo, da okužbe povzročajo znatno obolevnost (bolezen) in smrtnost (smrt) pri imunsko oslabljenih ljudeh. Stopnja tveganja je odvisna od številnih dejavnikov, vključno z incidenco okužbe v skupnosti, kjer je oseba oskrbovana. Kitajska študija je pokazala, da so sprejem v bolnišnico in ponavljajoči se obiski bolnišnic potencialni dejavniki tveganja za okužbo s SARS-CoV-2 (virusni sev, ki povzroča COVID-19). Stopnja okužbe med bolniki z rakom je bila 0,79% v primerjavi s kumulativno stopnjo okužbe 0,37% v mestu Wuhan.
- Tveganje za resno bolezen, če se razvije okužba s COVID-19: Glede na nekatere ocene s Kitajske imajo ljudje z rakom in COVID-19 večjo incidenco hudih dogodkov (potreba po sprejemu v ICU, prezračevanje ali smrt) v primerjavi s tistimi brez raka . Tveganje se zdi večje pri bolnikih, ki so bili nedavno operirani ali kemoterapijo ali so v preteklem letu prejeli presaditev matičnih celic ali CAR-T. Poleg tega so pri bolnikih, ki so resno bolni s COVID-19, motnje strjevanja krvi pogoste in krvni strdki pri ljudeh z rakom so že zelo pogosti.
- Tveganje za izvajalce zdravstvenih storitev: Izvajalci zdravstvenih storitev so ogroženi tudi pri izvajanju postopkov pri ljudeh z rakom, ki so morda zboleli za COVID-19. Tveganje je različno, vendar se zdi, da je še posebej veliko za zdravnike, ki delajo z ljudmi z rakom glave in vratu.
Splošna priporočila o odlašanju zdravljenja
Zdravniške skupine so pripravile splošne smernice o tem, kdaj se zdravljenje raka lahko odloži. Temeljijo na tehtanju relativnega tveganja za pridobitev okužbe s COVID-19 in tveganja za napredovanje raka. Poleg tega so Centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) zagotovili začasne smernice o zdravstvenem varstvu med pandemijo. To vključuje:
- Odlaganje obiskov, ki jih je mogoče prestaviti brez dodatnega tveganja
- Raziskovanje alternativ osebnih obiskov, na primer možnosti telemedicine
- Zamujanje rutinskih nadaljnjih obiskov
- Upoštevanje alternativnih možnosti zdravljenja
Kadar je za zdravljenje potrebna osebna oskrba, so raziskovalci tveganje za napredovanje raka brez zdravljenja razdelili na visoko tvegane, srednje tvegane in nizko tvegane kategorije. Ponovno je treba poudariti, da so to le smernice, o odločitvah pa se je treba pogovoriti med vami in vašim onkologom.
Opomba o smernicah
Vsak človek in vsak rak je edinstven. Smernice so predlogi, ki temeljijo na "povprečni" osebi s "povprečnim" takratnim rakom. Čeprav so na splošno koristne, je treba odločitve o tem, ali zdravljenje odložiti ali ne, prilagoditi posamezniku.
Visoko tveganje (v idealnem primeru brez zamude pri zdravljenju)
Obstajajo situacije, v katerih bi lahko kakršno koli odlaganje zdravljenja povzročilo napredovanje raka. Zdravljenje, tudi če predstavlja potencialno tveganje večje izpostavljenosti koronavirusu, je lahko upravičeno.
Primeri, kjer je operacija upravičena:
- Pljučni vozli ali mase (sumljive na pljučnega raka) s premerom več kot 2 centimetra
- Rak debelega črevesa, kadar obstaja veliko tveganje za oviranje
- Masa trebušne slinavke, sumljiva na raka (če se rak trebušne slinavke šteje za operativnega, je operacija na tej stopnji lahko rešilna)
- Jetrna masa sumljiva na raka
- Masa jajčnikov sumljiva na raka
- Rak mehurja, ki ogroža ali je napadel mišice
- Rak ledvic, če je večji od stopnje T1b
- Faza 1B rak materničnega vratu
- Sarkomi, ki niso nizkokakovostni
Primeri, kjer je kemoterapija upravičena:
- Drobnocelični pljučni rak
- Večina raka glave in vratu
- Sarkomi, ki niso nizkokakovostni
- Rak testisov
- Rak danke
- S krvjo povezani raki (npr. Levkemija / limfomi / multipli mielom), ki niso nizke stopnje
Primeri, kjer je radioterapija upravičena:
- Pljučni rak
- Rak danke
Srednje tvegano (upošteva se lahko zamuda do 3 mesecev)
V nekaterih primerih se lahko spodbuja odlaganje zdravljenja do treh mesecev.
Primeri, kjer se operacija lahko odloži:
- Rak debelega črevesa, kadar je tveganje za oviranje zaradi tumorja majhno
- Melanom z majhnim tveganjem
- Rak prostate z visokim tveganjem (lahko pa začne zdravljenje z androgenom)
- Faza IA2 rak materničnega vratu
Primeri, kjer se lahko kemoterapija odloži:
- Faza 4 / metastatski rak dojke
- Faza 4 / metastatski rak debelega črevesa
- Faza 4 / metastatski pljučni rak
Primeri, kjer se lahko radioterapija odloži:
- Adjuvantno sevanje za rak maternice (sevanje po operaciji)
Nizko tveganje (varno za odložitev zdravljenja več kot 3 mesece)
Obstajajo številni raki, pri katerih je trenutno zelo priporočljivo odlaganje zdravljenja za več kot tri mesece. Nekateri med njimi vključujejo:
Primeri, kjer je operacijo mogoče odložiti:
- Nemelanomski kožni raki (karcinomi bazalnih celic in ploščatocelični karcinomi)
- Nekateri raki dojk v postmenopavzi
- Rak prostate z nizkim ali srednje velikim tveganjem
- Rak maternice tipa I
- Rak ščitnice (večina)
- Rak mehurja, ki je nizek
- Ledvični tumorji s premerom manj kot 3 centimetre
- Rak materničnega vratu, ki je v fazi IA1
Primeri, kjer je mogoče kemoterapijo odložiti:
- Kronični rak, povezan s krvjo, kot je kronična limfocitna levkemija
Primeri, kjer je mogoče sevanje odložiti:
- Nekateri primeri raka dojke
Priporočila glede na vrsto raka
Pri nekaterih pogostejših vrstah raka so viri in smernice (ki se pogosto posodabljajo) lahko zelo koristni pri odločanju o zdravljenju. Zdravljenje bo odvisno od stopnje in posebne narave vašega raka.
Rak na dojki
Kako se rak dojke obvladuje med trenutno pandemijo, je odvisno od stopnje, statusa receptorja, starosti in še več.
- Operacija je priporočljiva za ljudi z večjimi tumorji (T2 in več), pozitivnimi bezgavkami, HER2 pozitivnimi tumorji ali trojno negativnimi tumorji.
- Kirurgija se lahko odloži (vendar se je začela neoadjuvantna kemoterapija) pri lokalno napredovalih tumorjih (nekateri raki v 3. stopnji) ali vnetnem raku dojke.
- Neoadjuvantna kemoterapija (kemoterapija takoj, ki ji kasneje sledi operacija) se lahko upošteva tudi pri nekaterih HER2 in trojno negativnih tumorjih.
- Kirurgija se lahko odloži pri ženskah v menopavzi, ki imajo zelo zgodnjo fazo (T1), tumorje negativne na vozlih, ki so pozitivni na hormonske receptorje in negativni na HER2. V tem primeru se lahko tudi radioterapija odloži, vendar je treba takoj začeti s hormonsko terapijo (zaviralec aromataze ali tamoksifen).
- Kadar operacije ni mogoče odložiti zaradi manjšega tveganja za zaplete in krajšega bivanja v bolnišnici, je treba pri mastektomiji razmisliti o operaciji, ki ohranja dojke (lumpektomija).
Priporočila in smernice naj bi se med pandemijo pogosto spreminjale. Ameriška šola za kirurge pogosto posodablja svoje smernice CIVID-19 za triažo bolnikov z rakom dojk.
Pljučni rak
Pljučni rak je najlažje zdraviti, če ga odkrijemo v zgodnjih fazah, in kadar je tumor operabilen, je običajno priporočljiva hitra operacija.
Na splošno se ne sme odlašati z operacijo tumorjev, za katere je znano ali obstaja sum pljučnega raka in imajo premer več kot 2 centimetra.
- Operacija se lahko odloži pri tumorjih, manjših od 2 centimetrov. Pri velikih tumorjih (npr. 5 cm) lahko medtem razmislimo o neoadjuvantni kemoterapiji (kemoterapiji pred operacijo).
- Stereotaktična radioterapija (SBRT) se lahko šteje kot alternativa operaciji za ljudi, ki imajo zgodnji stadij nedrobnoceličnega pljučnega raka.
American College of Surgeons posodablja priporočila za zdravljenje pljučnega raka v svojih smernicah COVID-19 za triažo torakalnih bolnikov.
Rak debelega črevesa
Pri raku debelega črevesa bo odločitev o odložitvi zdravljenja odvisna od več vprašanj.
- Operacija se lahko odloži za tumorje v zgodnji fazi (T1 ali T2), ki so negativni na bezgavke.
- Pri večjih tumorjih (T3 ali T4) se lahko priporoči kemoterapija in obsevanje, ki jim pozneje sledi operacija.
- Čim prej bo priporočljiva operacija pri tumorjih, ki bi lahko povzročili oviro ali perforacijo črevesja (in poznejši kirurški poseg)
American College of Surgeons posodablja priporočila za zdravljenje raka debelega črevesa v svojih smernicah COVID-19 za triažo bolnikov z rakom debelega črevesa in danke.
Ginekološki rak
Zdravljenje ginekološkega raka je odvisno od stopnje bolezni.
- Čim prej je treba izvesti operacijo za tumorje na jajčnikih, za katere obstaja sum, da so rak jajčnikov ali rak materničnega vratu v fazi 1B.
- Operacija se lahko odloži pri zgodnjem stadiju raka materničnega vratu (1A1) ali raka endometrija tipa 1 (rak maternice).
American College of Surgeons posodablja informacije o priporočilih za ginekološko zdravljenje v svojih smernicah COVID-19 za trio ginekoloških bolnikov.
Priporočila glede na vrsto zdravljenja
Odločitev za zaustavitev ali odložitev zdravljenja raka med COVID-19 ni odvisna samo od vrste in stopnje vašega raka, temveč od priporočenega zdravljenja samega.
Operacija
Upoštevani dejavniki:
- Nujne primere: Nujna operacija se ne sme odlašati.
- Agresivnost tumorja: Pri nekaterih vrstah raka, ki so agresivni (se hitro podvojijo), lahko zamuda pri operaciji omogoči, da tumor raste, tako da ni več delujoč (ali potencialno ozdravljiv). V nasprotju s tem naj bi tumor, ki je manj agresiven, rasel precej počasneje, zato bi odlašanje s kirurškim posegom lahko pomenilo manjše tveganje.
- Tveganje zapletov, če se operacija odloži: Nekateri raki debelega črevesa, na primer, lahko povzročijo oviro, če jih ne odstranijo.
- Zapletenost kirurgije: Nekatere operacije, kot so na primer rak trebušne slinavke, rak požiralnika in rak jeter, so povezane z velikim tveganjem za zaplete in pogosto zapletenim okrevanjem na oddelku za intenzivno nego. Menijo, da je zamuda pri teh zelo zapletenih postopkih lahko pametna, še posebej, če je pogostost COVID-19 velika in so sredstva omejena.
- Lokacija bolnika: Nekateri postopki se izvajajo (ali če imajo, lahko imajo boljše rezultate) le v večjih centrih za raka. To lahko tveganje za potovanje doda k drugim tveganjem, povezanim z osebno oskrbo.
Radioterapija
Ali je mogoče radioterapijo odložiti ali ne, je odvisno tudi od več dejavnikov. Poleg tega obstajajo različne možnosti, ki bi lahko povzročile manj obiskov in posledično manjše tveganje izpostavljenosti.
- Z obsevanjem, ki se uporablja z "kurativnim" namenom, morda namesto kirurškega posega, ne smemo odlašati.
- Stereotaktična radioterapija telesa (SBRT) vključuje uporabo velikega odmerka sevanja na majhno površino tkiva (ali včasih več, kot so majhne metastaze v možganih), pogosto v enem obisku. Tega verjetno ni treba odlašati.
Kadar sevanja ne smemo odlašati, lahko včasih razmislimo o hipofrakcioniranem urniku (večji odmerki sevanja z manj obiski).
Kemoterapija
Za približno 650.000 bolnikov z rakom, ki vsako leto prejmejo kemoterapijo, so bili potencialni neželeni učinki, zlasti tveganje za okužbo zaradi supresije kostnega mozga, zelo zaskrbljujoči.
Prezgodaj je natančno vedeti, kako kemoterapija vpliva na ljudi, ki razvijejo COVID-19 (razen majhnih študij, ki kažejo na povečano tveganje pri ljudeh, ki so imeli nedavno kemoterapijo). Zaenkrat ni nobenega trdnega dokaza, da se je treba izogibati določenim kemoterapevtskim zdravilom. Zanimivo je, da je bilo ugotovljeno, da citotoksična kemoterapija zmanjšuje tveganje za hud akutni respiratorni sindrom pri odraslih v laboratoriju (študije in vitro). Vendar pa ni nobenih študij, ki bi opredelile, kako lahko to vpliva na ljudi, ki razvijejo COVID-19 med kemoterapijo.
Nekatere osebe lahko začasno ustavijo ali spremenijo načrtovani potek kemoterapije. Na primer:
- Bolniki v globoki remisiji na vzdrževalni kemoterapiji lahko to vzdrževalno zdravljenje ustavijo
- Dvotedenski premor morda ne bo vplival na rezultate nekaterih kemoterapevtskih režimov
- Peroralne oblike kemoterapije se lahko uporabljajo kot alternativa intravenski infuziji
- V nekaterih primerih se lahko dajejo domače infuzije
- Oseba bo morda lahko zamenjala svoj center za zdravljenje, če je incidenca COVID-19 na svojem običajnem mestu zelo velika
- Če se še ne uporabljajo, lahko razmislite o zdravilih za povečanje števila belih krvnih celic (na primer Neulasta ali Neupogen). V poštev pridejo tudi preventivni antibiotiki.
Imunoterapija (zaviralci kontrolnih točk)
Trenutno ni znano, kako lahko uporaba zaviralcev kontrolnih točk (kot so Keytruda, Opdivo in Tecentriq) vpliva na ljudi, ki razvijejo COVID-19. Ker lahko ta zdravila včasih povzročijo dramatično izboljšanje pri nekaterih napredovalih vrstah raka, večina onkologov priporoča, da se zdravila začnejo ali nadaljujejo. Kljub temu se v nekaterih primerih dajejo manj pogosto.
Glavna skrb so bili morebitni neželeni učinki zaviralcev kontrolnih točk, ki lahko vključujejo vnetje pljuč (pnevmonitis). To bi lahko otežilo razlikovanje neželenih učinkov od simptomov COVID-19.
Druga vrsta imunoterapije, CAR-T celična terapija, je pri nekaterih ljudeh z rakom prav tako znatno izboljšala, vendar je povezana s pomembno imunosupresijo. To pomeni, da med to pandemijo verjetno ne bo priporočljivo.
Kliničnih preskušanj
Številna klinična preskušanja so bodisi končala bodisi prenehala sprejemati bolnike glede na COVID-19. Obstaja pa več priporočil za ljudi, ki so v teh preskušanjih, da olajšajo nadaljevanje:
- Dogovor z lokalnim izvajalcem zdravstvenih storitev (da se izogne potovanjem), ki lahko nato opravi izpite ali poskrbi za preglede ali preiskave krvi
- Pošiljanje zdravil bolnikom, namesto da bi jih izdali na kraju samem v centru, ki izvaja klinično preskušanje
- Zmanjšanje pogostosti laboratorijev in pregledov
Če ste v kliničnem preskušanju, je morda koristno, da se pogovorite s preiskovalcem študije, da ugotovite, kaj priporočajo, če bi morali razviti COVID-19 in zahtevati hospitalizacijo. V mnogih manjših preskušanjih morda vaše zdravilo ni v lekarni, kjer ste hospitalizirani, in večina vam ne bo dovolila, da sami prinesete zdravila. Pri nekaterih od teh zdravil lahko manjkajoči odmerki izgubijo nadzor nad rastjo raka in ob ponovnem zagonu niso tako učinkoviti.
Obiski brez zdravljenja
Osebni obiski za spremljanje ali spremljanje zdravljenja se lahko odložijo ali spremenijo, da se zmanjša tveganje za izpostavljenost COVID-19. Na primer, postopke odvzema krvi, skeniranja in bronhoskopije lahko potisnemo nazaj. Trenutno odlašanje z nadaljnjo oskrbo in testi za odkrivanje ponovitve je priporočljivo za vse, ki ne kažejo simptomov raka.
Za tiste, ki imajo vrata za kemoterapijo, Ameriško združenje za klinično onkologijo navaja, da lahko med izpiranjem mine obdobje do 12 tednov.
Če se zapozne, kdaj se bo zdravljenje začelo ali nadaljevalo?
Glavno vprašanje, na katerega trenutno ni mogoče odgovoriti, je, kako dolgo bo trajalo, dokler izpostavljenost v klinikah in bolnišnicah ne bo manj zaskrbljujoča. Mnogi ljudje, ki se spopadajo z rakom, se bojijo, da bodo zamude dolgotrajne in da bo izpostavljenost velikemu tveganju, dokler ne bo cepiva ali dokazov o čredni imunosti.
Ključnega pomena je, da še naprej komunicirate s svojim zdravnikom o tem, kaj je najbolje za vas kot posameznika z vašim specifičnim rakom. Pomanjkanje komunikacije lahko še poveča anksioznost življenja z rakom med pandemijo. Na srečo številni onkologi in drugi ponudniki, ki skrbijo za bolnike z rakom, prepoznajo to potrebo, nekateri pa so poskušali dejansko povečati stike (po telefonu ali prek spleta).
Beseda iz zelo dobrega
Obvladovanje trenutne pandemije COVID-19 poleg raka se morda počuti kot dvojni stres. Kljub temu so nekatere omejitve, ki se jim splošna javnost šele zdaj prilagaja (socialna distanciranost, nošenje maske, izogibanje ljudem, ki imajo okužbe), morda stara kapa. Preživeli raki običajno na družbenih omrežjih komentirajo, da ljudje končno razumejo, kako živijo že dolgo.
Če morate takoj nadaljevati zdravljenje, je morda zastrašujoče razmišljati o potencialni izpostavljenosti. Nekateri so ugotovili, da osredotočenost na zdravljenje, ki je "odmor" od bivanja doma, do neke mere pomaga. Če boste odlašali z zdravljenjem, se s svojim zdravnikom natančno pogovorite o tveganjih in koristih, da boste lahko izbirali.
