Pojasnjene mandatne ugodnosti zdravstvenega zavarovanja

Mandatne dajatve (znane tudi kot „mandatne dajatve iz zdravstvenega zavarovanja“ in „mandati“) so dajatve, ki so potrebne za zdravljenje posebnih zdravstvenih stanj, določenih vrst izvajalcev zdravstvenih storitev in nekaterih kategorij vzdrževanih družin, na primer otrok, ki so nameščeni v posvojitev. Številne ugodnosti za zdravstveno varstvo so predpisane z zveznim zakonom, zveznim zakonom - ali v nekaterih primerih - obema. Med zvezno vlado in državami je na tisoče mandatov za zdravstveno zavarovanje.

Čeprav se mandati še vedno dodajajo kot zahteve zdravstvenega zavarovanja, so sporni. Zagovorniki pacientov trdijo, da mandati pomagajo zagotoviti ustrezno zdravstveno zavarovanje, medtem ko se drugi pritožujejo, da mandati povečujejo stroške zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja.

Predpisani zakoni o zdravstvenih zavarovanjih

Predpisani zakoni o zdravstvenem zavarovanju, sprejeti na zvezni ali državni ravni, običajno spadajo v eno od treh kategorij:

• Zahteva, da zdravstveni načrti zajemajo različne zdravstvene storitve ali zdravljenje, kot so zdravljenje zlorabe substanc, kontracepcija, oploditev in vitro, materinstvo, zdravila na recept in opustitev kajenja.
• Zahteva, da zdravstveni načrti vključujejo kritje zdravljenja s strani ponudnikov, ki niso zdravniki, kot so akupunkturisti, kiropraktiki, medicinske sestre babice, delovni terapevti in socialni delavci.
• Zahteva, da zdravstveni načrti zajemajo vzdrževane družinske člane in druge sorodnike, kot so posvojeni otroci, vzdrževani študentje, vnuki in domači partnerji.

Zakoni o obveznih prejemkih se najpogosteje uporabljajo za zdravstveno zavarovanje, ki ga ponujajo delodajalci, in zasebno zdravstveno zavarovanje, ki ga kupijo posamezniki bodisi prek borz zdravstvenega zavarovanja bodisi zunaj borze. Obstajajo pa tudi pooblastila, ki veljajo za Medicare in Medicaid / CHIP.

Državni mandati ne veljajo za samozavarovane skupinske zdravstvene načrte v tej državi, saj samozavarovani načrti urejajo zvezni zakon (ERISA) in ne državni zakon. Tako na primer, če država zahteva zdravstvene načrte za pokrivanje vazektomije (nekateri jih imajo), bo poleg pokritosti ženskih kontraceptivov, ki ga zahteva zvezni zakon, ta mandat veljal za posamezne tržne načrte in načrte, ki jih sponzorira delodajalec, v katerih delodajalec kupuje kritje zavarovalnice. A to ne bi veljalo za načrte, ki jih sponzorira delodajalec, v katerih delodajalec samozavaruje, kar počne večina zelo velikih delodajalcev (običajno upravljajo ugodnosti z zavarovalnico, zato bodo imeli zaposleni osebne izkaznice, ki imajo ime zavarovalnice). Med delavci, ki jih financirajo delodajalci, jih je bilo leta 2019 61% zajetih s samozavarovalnimi načrti. Torej državne ugodnosti dejansko ne veljajo za večino ljudi, ki se zavarovajo iz načrta, ki ga sponzorira delodajalec.

Predvidene zavarovalne ugodnosti in stroški zdravstvenega zavarovanja

Večina ljudi - ne glede na to, ali gre za mandate ali ne - se strinja, da predpisane zdravstvene dajatve povečujejo premije za zdravstveno zavarovanje. Povišani stroški mesečne premije se lahko od manj kot 1% do več kot 5% odvisno od mandatne dajatve in od tega, kako je opredeljena.

Poskus ugotoviti, kako bo odobrena dajatev vplivala na zavarovalno premijo, je zelo zapleten. Mandatni zakoni se razlikujejo od države do države in tudi za isti mandat se lahko pravila in predpisi razlikujejo.

Na primer, večina držav določa pokritost kiropraktikov, vendar se lahko število dovoljenih obiskov razlikuje od države do države. Ena država lahko vsako leto omeji število obiskov kiropraktikov na štiri, druga država pa lahko od zavarovalnic zahteva, da vsako leto pokrijejo do 12 obiskov kiropraktikov. Ker so storitve kiropraktikov lahko drage, je lahko vpliv na premije zdravstvenega zavarovanja v državi večji z izdatnejšimi ugodnostmi.

Drug primer je pokritost z neplodnostjo, ki po zvezni zakonodaji ni potrebna, zahteva pa jo več držav. V teh državah obstajajo velike razlike glede tega, kaj je treba zajeti pri zdravljenju neplodnosti, kar pomeni, da se učinek na premije bistveno razlikuje od države do države.

Poleg tega bi lahko tudi pomanjkanje mandatovporaststroški premij za zdravstveno varstvo in zdravstveno zavarovanje. Če nekdo, ki ima zdravstvene težave, ostane brez potrebne zdravstvene oskrbe, ker je ne krije njeno zavarovanje, bo morda postala bolnejša in bo v prihodnosti potrebovala dražje storitve. Primer tega je dejstvo, da zobozdravstvena oskrba odraslih ni ena bistvenih koristi za zdravje, ki jo določa ACA, niti ni treba, da zobna oskrba odraslih zajema Medicaid (nekatere države v svoje programe Medicaid vključujejo pokritost zob, druge Posledično pomanjkanje dostopa do cenovno ugodne zobne oskrbe lahko povzroči resne dolgoročne zaplete.

Zvezne pooblaščene zdravstvene koristi

Zvezni zakon vključuje več mandatov, povezanih z zavarovanjem:

Bistvene koristi za zdravje ACA (EHB)
Zakon o dostopni oskrbi je bil pomembna sprememba v smislu predpisanih zdravstvenih koristi, saj je ustvaril univerzalno prag glede bistvenih koristi za zdravje, ki jih je treba vključiti v vsak nov zdravstveni načrt posameznika in majhne skupine v vsaki državi. Zahteva po vključitvi EHB velja za vse individualne načrte in načrte manjših skupin, ki začnejo veljati 1. januarja 2014 ali pozneje. Seznam EHB vključuje:

• Ambulantne storitve (ambulantna oskrba)
• Reševalne službe
• Hospitalizacija (bolnišnična oskrba)
• Nega materinstva in novorojenčka
• Storitve za duševno zdravje in uživanje substanc
• Zdravila na recept
• Rehabilitacijske in habilitativne storitve in naprave
• Laboratorijske storitve
• Preventivna oskrba in obvladovanje kroničnih bolezni (določena posebna preventivna oskrba je brezplačna pri vseh novih načrtih, ne glede na to, ali je član načrta izpolnil odbitno franšizo).
• Pediatrične storitve, vključno z ustno nego in nego vida (odrasla osebapokritja zob in vida ni treba pokriti, in obstaja nekaj prilagodljivosti glede mandatov za otroške zobozdravnike).

V okviru parametrov teh splošnih kategorij EHB vsaka država določi svoj primerjalni načrt, pri čemer zavarovalnice nato oblikujejo svoje individualne in manjše skupinske načrte na državnem referenčnem načrtu EHB. Torej, čeprav morajo vsi novi individualni in manjši skupni načrti zajemati vse posebnosti pokritosti se bodo od države do države razlikovale in bodo odvisne od različnih pooblastil za kritje, ki jih določi vsaka država.

Z izjemo storitev preventivne oskrbe in hospitalizacije EHB to počnejonemorajo biti zajeti v načrte velikih skupin ("velika skupina" običajno pomeni načrte, ki jih ponujajo delodajalci z več kot 50 zaposlenimi, čeprav obstajajo štiri države, kjer "majhna skupina" vključuje delodajalce z do 100 zaposlenimi).

Načrti za velike skupine pa so ponavadi dokaj trdni. In nekatera druga pooblastila (na primer zahteva - opisana spodaj - da vsi načrti, ki jih ponujajo delodajalci s 15 ali več zaposlenimi, pokrivajo porodniško varstvo) veljajo za trg velikih skupin.

COBRA nadaljevanje pokritosti
COBRA je zvezni zakon, ki določenim nekdanjim zaposlenim in njihovim vzdrževanim družinskim članom zagotavlja pravico do nadaljnjega kritja za največ 18 do 36 mesecev. (COBRA velja samo za delodajalce z 20 ali več zaposlenimi, vendar imajo številne države zakone o nadaljevanju, ki zaposlenim omogočajo nadaljevanje pokritosti, potem ko izgubijo dostop do načrta manjšega delodajalca).

Pokritost posvojiteljev
Nekateri zdravstveni načrti morajo otrokom, ki so v družine posvojeni v posvojitev, zagotoviti enake pogoje, kot veljajo za naravne otroke, ne glede na to, ali je posvojitev postala dokončna ali ne.

Prednosti za duševno zdravje
Če zdravstveni načrt zajema storitve duševnega zdravja, morajo biti letne ali življenjske omejitve v dolarjih enake ali višje od omejitev za redne zdravstvene ugodnosti. To je znano kot parnost duševnega zdravja in izhaja iz zveznega zakona, ki je bil sprejet leta 1996.

Minimalno bivanje v bolnišnici za novorojenčke in matere
V skladu z Zakonom o varovanju zdravja novorojenčkov in mater iz leta 1996 zdravstveni načrti ne smejo omejevati dajatev za katero koli bolniško dobo, povezano z rojstvom matere ali novorojenega otroka.

Rekonstruktivna operacija po mastektomiji
Zdravstveni načrt mora nekomu, ki prejema ugodnosti, povezane z mastektomijo, zagotoviti kritje za rekonstrukcijo dojke, na kateri je bila opravljena mastektomija.

Zakon o ameriških invalidih (ADA)
Invalidom in invalidom je treba zagotoviti enake ugodnosti glede premij, odbitkov, omejitev kritja in čakalnih dob v obstoječih pogojih.

Zakon o družinskih in zdravstvenih dopustih (FMLA)
Zahteva, da delodajalec vzdržuje zdravstveno zavarovanje za čas dopusta FMLA.

Zakon o pravicah za zaposlovanje in preusmeritev v uniformirane storitve (USERRA)
Zaposlenemu daje pravico do nadaljevanja zdravstvenega zavarovanja v skladu z zdravstvenimi načrti delodajalca, medtem ko ni na delovnem mestu zaradi službe v uniformiranih službah.

Zakon o diskriminaciji nosečnosti
Zdravstveni načrti, ki jih vzdržujejo delodajalci s 15 ali več zaposlenimi, morajo zagotavljati enako raven pokritosti z nosečnostjo kot drugi pogoji. To je zvezni zakon od poznih sedemdesetih let 20. Toda za ljudi, ki kupujejo zdravstveno zavarovanje na posameznem trgu, večina načrtov, ki so na voljo za nakup, sploh ni vključevala materinskih nadomestil do leta 2014. Nekatere države so za svoje trge določile pokritost materinstva. pred letom 2014, vendar zvezne zahteve ni bilo, dokler ACA ni vključil pokritja materinstva kot bistvene koristi za zdravje.

Državne zdravstvene koristi

Države se močno razlikujejo po številu in vrsti predpisanih prejemkov, toda v vseh 50 zveznih državah je bilo v zadnjih 30 letih uvedenih približno 2000 pooblastil za prejemke.

Informacije o posameznih državnih mandatih najdete iz več virov:

• Zavarovalniški oddelek vaše države, do katerega lahko dostopate s spletne strani Nacionalnega združenja zavarovalnih komisarjev
• Nacionalna konferenca državnih zakonodajalcev (NCSL)
• Zbirka državnih zdravstvenih dejstev fundacije Kaiser Family Foundation

V skladu z ACA morajo vsi novi (veljavni od leta 2014) načrti za posameznike in majhne skupine v vseh zveznih državah vključevati pokritost z EHB, imeti morajo ustrezne mreže ponudnikov in morajo pokrivati ​​že obstoječe pogoje ter biti izdani brez upoštevanja zdravstvene anamneze.

To je minimalni standard, ki se ga morajo držati načrti, vendar lahko države presegajo zahteve ACA. Nekateri primeri dodatnih mandatov za državne prejemke so pokritost z neplodnostjo, pokritost z avtizmom in omejevanje neposrednih stroškov receptov.

Vendar obstajajo pravila, ki od držav - namesto od zavarovalnic - zahtevajo, da krijejo stroške novih pooblastil, ki presegajo zahteve ACA. Zaradi tega so se nekatere države odločile, da bodo nove mandate uporabljale le za načrte velikih skupin, za katere ne veljajo bistvene zdravstvene zahteve ACA. Toda kot je opisano zgoraj, samozavarovalni načrti urejajo zvezni predpisi in ne državni nadzora, zato zanje ne veljajo nove zahteve, ki jih nalagajo države; večina načrtov zelo velikih skupin je samozavarovanih.