Zakon o dostopni oskrbi, sprejet leta 2010, je temeljito spremenil predpise, ki veljajo za zdravstveno zavarovanje. Ena od teh sprememb je bilo pravilo, ki ureja odstotek premij, ki jih morajo zavarovalnice porabiti za zdravstvene stroške vpisnikov v nasprotju z upravnimi stroški.
Alfred Gescheidt / Getty ImagesPred ACA so zavarovalnice lahko določale svoje smernice. Državni komisarji za zavarovanja bi pregledali utemeljitev premije, ki so jo predlagale zavarovalnice, in čeprav so države lahko določile svoje minimalne standarde, postopek pregleda ni bil vedno močan. In če bi imela zavarovalnica še posebej visoke upravne stroške, regulatorji ali potrošniki ne bi imeli veliko možnosti za regres.
Toda ACA je uvedel zahtevo glede razmerja medicinske škode (MLR), ki določa največji odstotek premij, ki jih lahko zavarovalnice porabijo za administrativne stroške. Če zavarovalnice presežejo to mejo, morajo svojim članom poslati rabate.
Na velikem skupinskem trgu morajo zavarovalnice porabiti vsaj 85% premij za zdravstvene stroške in izboljšanje kakovosti zdravstvenega varstva. Na posameznih trgih in trgih majhnih skupin je prag 80%. Torej lahko zavarovalnice porabijo največ 15% ali 20% prihodkov od škode za upravne stroške (odvisno od tega, ali se načrt prodaja na trgu velikih skupin ali na trgih posameznih skupin in majhnih skupin; upoštevajte, da zahteva 85-odstotno razmerje med zdravstvenimi izgubami velja tudi za trg Medicare Advantage, vendar so pravila izvrševanja za te načrte drugačna), preostanek premijskih dolarjev, ki jih zbere zavarovalnica, pa je treba porabiti za zdravstvene zahtevke in stvari, ki izboljšujejo kakovost zdravstvene oskrbe pacientov. [V prvih letih izvajanja MLR so nekatere države prejele zvezno dovoljenje za določanje manj strogih zahtev MLR, čeprav so bile vse postopno ukinjene. Države lahko svobodno določajo višje standarde MLR; na primer v Massachusettsu morajo zavarovalnice na trgu posameznikov in majhnih skupin imeti MLR najmanj 88%, v New Yorku pa morajo imeti MLR najmanj 82%]
"Velika skupina" se na splošno nanaša na zavarovalne police, ki se prodajo delodajalcem z več kot 50 zaposlenimi. Toda v Kaliforniji, Koloradu, New Yorku in Vermontu se načrti velikih skupin prodajajo delodajalcem z več kot 100 zaposlenimi, saj trg majhnih skupin v teh zveznih državah vključuje delodajalce z do 100 zaposlenimi.
Kakšni so bili MLR zavarovalnic pred ACA?
Pravila MLR ACA so začela veljati leta 2011. Pred tem sta skoraj dve tretjini zavarovalnic dejansko že porabili večino premij svojih članov za zdravstvene zahtevke, vendar ni bil vzpostavljen mehanizem za obravnavo tistih, ki niso, razen če države niso stopile, da bi uvedle svoja pravila.
In zelo se je razlikoval od enega trga do drugega. Glede na analizo urada vladne odgovornosti 77% zavarovalnic velikih skupin in 70% zavarovalnic majhnih skupin že izpolnjuje nove smernice MLR leta 2010 (preden so začele veljati), vendar je le 43% posameznih zavarovalnic trga 80% premijskih prihodkov od zdravstvenih stroškov v tem letu. Po podatkih CMS je bilo v letu 2010 več kot 20% ljudi s posameznim tržnim zavarovanjem zajetih z načrti, ki so porabili vsaj 30% prihodkov od premij za administrativne stroške in v nekaterih skrajnih primerih do 50%.
Tu je pomembno opozoriti, da ima le približno 6% Američanov pokritost na posameznem trgu, medtem ko ima 49% pokritost na trgu, ki ga sponzorirajo delodajalci, vključno z velikimi in malimi delodajalci.
Upravni stroški so bili vedno nižji, če lahko zavarovalnica z vsakim nakupom načrta pokrije več življenj. Zato so zahteve MLR strožje za zavarovalnice velikih skupin kot za majhne skupine in posamezne zavarovalnice.
Kako se uveljavljajo pravila MLR?
Pravila MLR ACA veljajo za vse zavarovane načrte na posameznih trgih, trgih majhnih skupin in velikih skupin, vključno z načrti za babice in dedeke. Vendar to ne velja za samozavarovane načrte (večji kot je delodajalec, večja je verjetnost, da se bo samozavaroval, namesto da bi kupili kritje za svoje zaposlene; 61% vseh delavcev s pokritjem, ki ga sponzorira delodajalec, je zavarovanih s samozavarovanimi načrti).
Vsako leto do 31. julija zavarovalnice poročajo CMS s svojimi veljavnimi podatki o prihodkih in odhodkih iz prejšnjega leta. Šteje se, da so zavarovalnice izpolnile zahteve MLR, če so za zdravstveno oskrbo in izboljšanje kakovosti zapravile vsaj 85% premij velikih skupin, 80% premij za majhne skupine in posamezne trge pa za zdravstveno oskrbo in izboljšanje kakovosti.
Zavarovalnice, ki ne izpolnjujejo teh ciljev, morajo zavarovalcem poslati rabate, ki jim v bistvu povrnejo znesek previsokih premij. Zahteve MLR so začele veljati leta 2011, prvi pregledi rabatov pa so bili poslani leta 2012. Od leta 2014 zneski rabatov temeljijo na triletnem povprečnem MLR zavarovalnice in ne le na MLR prejšnjega leta.
HHS lahko naloži denarne kazni zavarovalnicam, ki ne poročajo o podatkih MLR ali ne izpolnjujejo zahtev za povračilo.
Kdo dobi popuste?
Leta 2019 je skoraj 9 milijonov ljudi dobilo popuste za MLR (bodisi neposredno od svojih zavarovalnic bodisi od delodajalcev), ki so znašali več kot 1,37 milijarde USD. To je veliko denarja in veliko ljudi, vendar je še vedno manj kot 3% prebivalstva ZDA, zato večina ljudi ne dobi popustov za MLR.
Toda skupni znesek rabatov MLR, poslanih leta 2019, je bil največji doslej in je bil skoraj dvakrat večji od skupnega zneska rabatov, ki so bili potrošnikom poslani leto prej. Popusti za leto 2019 so bili v veliki meri posledica popustov za ljudi, ki si kupijo lastno zdravstveno zavarovanje (majhen delež celotnega prebivalstva ZDA), potem ko so se premije za ta trg v letu 2017 in ponovno v letu 2018 močno povečale. Toda tudi ob velikem povečanju stopenj in velike splošne rabate MLR za posamezni trg, so bili popusti poslani le približno 3,7 milijona posameznim včlanjenim na trg leta 2019, kar je bila manj kot četrtina celotnega števila ljudi, ki so bili od leta 2018 vključeni v posamezne tržne načrte.
Seveda pravila MLR ACA veljajo samo za popolnoma zavarovane načrte, ki jih sponzorira delodajalec, in posamezne tržne načrte. Ne veljajo za samozavarovane skupinske načrte ali za Medicare in Medicaid, ki zajemajo velik del prebivalstva (vendar obstajajo ločena pravila MLR za načrte Medicare Advantage in Del D ter za načrte oskrbe, ki jih upravlja Medicaid).
Toda tudi med zdravstvenimi načrti, za katere veljajo predpisi MLR ACA, jih večina izpolnjuje in jim ni treba pošiljati popustov. In skladnost se je sčasoma izboljšala. 95% ljudi z individualno pokritostjo zdravstvenega trga je bilo zajetih z načrti, ki so leta 2016 izpolnjevali zahteve MLR (v letu 2011 le 62% članov). Na trgu velikih skupin je bilo 96% vpisanih v načrtih, ki so v letu 2016 izpolnjevali pravila MLR, na trgu majhnih skupin pa je bilo do leta 2016 z načrti, skladnimi z MLR, zajetih 90% včlanjenih.
Popusti za MLR temeljijo na celotnem bloku zavarovalnice v posameznem tržnem segmentu (velika skupina in posamezna / manjša skupina). Torej je vseeno, kolikšen odstotekvašza porabljene premijevašzdravstvene stroške ali koliko odstotkov celotne premije vaše skupine delodajalcev je bilo porabljeno za skupne zdravstvene stroške skupine.Pomemben je skupni znesek, ko se seštejejo vse premije članov zavarovalnice in se primerja s skupnim zneskom, ki ga je zavarovatelj porabil za zdravstvene stroške in izboljšanje kakovosti.
Očitno na MLR ne bi uspelo gledati na bolj individualni ravni, saj ima oseba, ki ostane zdravo vse leto, le nekaj sto dolarjev terjatev v primerjavi s nekaj tisoč dolarji, medtem ko je oseba, ki je zelo bolna ima lahko milijone dolarjev terjatev v primerjavi z istimi nekaj tisoč dolarji premij. Bistvo zavarovanja je združiti tveganje vseh med veliko populacijo zavarovalnic, zato tudi pravila MLR delujejo.
Na posameznem trgu zavarovalnice, ki ne izpolnjujejo zahtev MLR, preprosto pošljejo povratne čeke neposredno vsakemu zavarovalcu ali pa kredite odobrijo tako, da izravnajo prihodnje premije. Toda na trgu, ki ga sponzorira delodajalec (velika skupina in majhna skupina), zavarovalnica pošlje delodajalcu popust. Od tam lahko delodajalec gotovino razdeli vpisnikom ali z rabatom zmanjša prihodnje premije ali izboljša koristi za zaposlene.
Popusti za MLR na splošno niso obdavčeni, v nekaterih primerih pa so (vključno s situacijami, ko samozaposleni vpisniki odštejejo premije od svoje davčne napovedi). IRS tukaj razlaga obdavčljivost popustov za MLR z nekaj primeri scenarijev.
Koliko so rabati?
Potem ko so leta 2012 začeli z več kot milijardo dolarjev (na podlagi podatkov zavarovalnic iz leta 2011), so bili skupni rabati v naslednjih nekaj letih precej nižji, saj so zavarovalnice bolje popravljale premije. Toda rabati, poslani leta 2018, so bili večji kot v katerem koli drugem letu od leta 2011, rabati, ki so bili poslani leta 2019, pa so bili večji kot kdaj koli prej in so znašali več kot 1,37 milijarde USD.
CMS vsako leto objavi podatke, ki prikazujejo skupne zneske rabatov in povprečne rabate za gospodinjstva v vsaki državi, ki so prejele rabate. V prvih osmih letih so popusti MLR potrošnikom vrnili več kot 5 milijard USD:
- 1,1 milijarde USD za leto 2011 (rabati, poslani leta 2012)
- 519 milijonov ameriških dolarjev v letu 2012 (popusti poslani leta 2013)
- 333 milijonov ameriških dolarjev v letu 2013 (rabati, poslani leta 2014)
- 469 milijonov ameriških dolarjev v letu 2014 (popusti poslani leta 2015)
- 397 milijonov ameriških dolarjev v letu 2015 (popusti poslani leta 2016)
- 447 milijonov ameriških dolarjev v letu 2016 (rabati, poslani v 2017)
- 707 milijonov ameriških dolarjev v letu 2017 (popusti poslani leta 2018)
- 1,37 milijarde ameriških dolarjev leta 2018 (rabati poslani leta 2019)
- Rabati naj bi bili leta 2019 večji kot kdaj koli prej.
Leta 2019 je povprečen človek, ki je prejel popust za MLR, dobil 154 dolarjev, vendar se je ta precej razlikoval od države do države in od trga do trga. Ljudje v Kansasu, ki so v letu 2019 dobili popuste, so v povprečju prejeli več kot 1000 dolarjev, medtem ko ljudje v sedmih državah sploh niso dobili popustov, ker so vse zavarovalnice v teh zveznih državah izpolnjevale zahteve MLR.
Zavarovalnice vsako leto porabijo več mesecev, da določijo, kakšne naj bodo njihove premije za prihodnje leto, predlagani tečaj pa državni in zvezni aktuarji še enkrat preverijo. Toda zdravstvene trditve lahko od leta do leta znatno nihajo in napovedi, ki jih uporabljajo zavarovalnice, niso vedno točne. Znižanja MLR torej služijo kot zapora, če zavarovalnicam na koncu ne bo treba porabiti 80% (ali 85% na trgu velikih skupin) premij za zdravstvene stroške in izboljšanje kakovosti.
Na primer, leta 2017, ko so zavarovalnice določale stopnje za posamezni trg za leto 2018, je obstajala precejšnja negotovost glede tega, ali bo Trumpova administracija še naprej zagotavljala zvezno financiranje za zmanjšanje delitve stroškov (DOP). Na koncu je uprava to financiranje ukinila, vendar je bila ta odločitev sprejeta le nekaj tednov pred začetkom odprtega vpisa in stopnje v večini držav so bile že določene. Zavarovalnice so v številnih primerih poskušale prilagoditi svoje stopnje v dneh pred odprtim vpisom, vendar so številne države zavarovalnicam že svetovale, naj svoje stopnje temeljijo na predpostavki, da bo financiranje družbene odgovornosti podjetij ustavljeno, z nižjimi stopnjami rezerv, ki bi se izvajale, če tega ne bi Na koncu ni tako.
Toda v Louisiani so regulatorji septembra 2017 (mesec dni pred tem, ko je zvezna vlada odpravila financiranje družbene odgovornosti podjetij), da so zavarovalnice v državi vložile stopnje na podlagi predpostavke, da se bo financiranje družbene odgovornosti podjetij končalo, in ni bilo pripravljenega varnostnega načrta za prilagoditev te stopnje, če bi se zvezna vlada odločila, da bo še naprej zagotavljala financiranje družbene odgovornosti družb zavarovalnicam. Namesto tega je država pojasnila, da se bodo pravila MLR uporabljala za razrešitev pozneje, pri čemer bodo vpisani prejemali rabate od leta 2019, če bodo na koncu imeli dvojno financiranje družbene odgovornosti podjetij (z višjimi premijami in neposrednim zveznim financiranjem).
Na koncu se to ni zgodilo, saj je bilo financiranje družbene odgovornosti podjetij dejansko odpravljeno. Toda pristop Louisiane k situaciji je primer, kako lahko s pravili MLR uporabnikom zagotovimo, da so potrošniki na koncu zaščiteni v situacijah, ko je negotovo, kako se bodo zahtevki končali v primerjavi s prihodki od premij.
CMS zavarovalnicam dovoljuje, da zgodaj leta 2020 pošiljajo popuste za MLR
Zvezna vlada je sprejela številne ukrepe za odpravo vpliva pandemije COVID-19 na zdravstveno zavarovanje in dostop do zdravstvene oskrbe. Med njimi so tudi smernice, ki so jih centri za storitve Medicare in storitve Medicaid izdali junija 2020, v katerih pojasnjujejo, da imajo zavarovalnice prožnost pri ocenjevanju zneskov povračil MLR in jih pošiljajo potrošnikom prej kot običajno leta 2020.
Po običajnih pravilih se popusti za MLR bodisi pošljejo v enkratnem znesku do konca septembra bodisi v dobro prihodnjih premij, ki zapadejo v plačilo po koncu septembra. Toda leta 2020 lahko zavarovalnice namesto tega izberejo, da ocenijo, koliko bodo dolžne in bodo del ali ves ta denar poslale članom pred septembrom, ali pa ga bodo pripisale premijam, da bodo zmanjšale zneske, ki jih morajo zavarovanci plačati za svoje kritje. Zavarovalnice in zvezna vlada bodo še vedno v celoti uskladile natančne zneske rabatov MLR pozneje v letu, vendar je ta prilagodljivost zasnovana tako, da ljudem čim prej zagotovi denar ali dobropise, da bi ljudem pomagala še naprej obdržati kritje v veljavi med pandemijo.
Omeniti velja, da se pričakuje, da bodo popusti za MLR, ki bodo poslani leta 2020, še posebej veliki. To bi lahko prineslo zgodnja plačila v korist ljudem, ki jih prejmejo.
Kako bi predlogi za reformo zdravstvenega varstva demokratov spremenili pravila MLR?
Marca 2018 je senatorka Elizabeth Warren (D, Massachusetts) uvedla zakon o varstvu potrošniškega zdravstvenega zavarovanja, katerega namen je stabilizirati in zaščititi zdravstveno zavarovanje potrošnikov. Prvi odstavek zakonodaje je zahteval povečanje zahtev MLR za posamezni trg in trg majhnih skupin na 85%, tako da so bile usklajene s trenutnimi zahtevami velikih skupin.
To zakonodajo je sofinanciralo več uglednih senatskih demokratov, med drugim Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornija), Tammy Baldwin (Wisconsin) in Kirsten Gillibrand (New York), med katerimi so se nekateri pridružili Warren pri vstopu v predsedniško tekmo 2020. Toda Warrenov zakon o varstvu potrošniškega zdravstvenega zavarovanja leta 2018 v senatu ni dosegel želje.
Zakonodaja služi kot načrt za tisto, kar bi nekateri progresivni zakonodajalci želeli videti, zato je mogoče, da bomo v prihodnjih letih lahko videli strožje omejitve za zavarovalnice. Obstajajo pa tudi demokrati, ki podpirajo prizadevanje za sistem z enim plačnikom, ki bi v celoti odpravil zasebne zavarovalnice, kar bi odpravilo tudi potrebe po zahtevah MLR.
Jasno je, da imajo številne zavarovalnice, zlasti na posameznem trgu, v zadnjih nekaj letih MLR precej nad 80%. Nekateri presegajo 100%, kar je očitno nevzdržno in je del razloga, da so se premije na posameznih trgih v letih 2017 in 2018 močno povečale - zavarovalnice očitno ne morejo porabiti več za terjatve, kot zberejo v premijah.
Toda za nekatere zavarovalnice bi prehod na višjo zahtevo po MLR na posameznih trgih in trgih majhnih skupin prisilil, da postanejo bolj učinkoviti. Na drugi strani kovanca pa ljudje trdijo, da pravila MLR zavarovalnic ne spodbujajo k pritisku na izvajalce zdravstvenih storitev (bolnišnice, zdravnike, proizvajalce zdravil itd.), Da zmanjšajo skupne stroške, saj se lahko premije preprosto povišajo, da se ohranijo z naraščajočimi stroški zdravstvenega varstva. Zavarovalnice morajo le porabiti večino teh premij za zdravstvene stroške, vendar se lahko za potrošnike premije še naprej dvigujejo na ravneh, ki niso nevzdržne brez subvencioniranja premij.
.jpg)
