Yuri Arcurs / Getty Images
Zdravstvena reforma je bila zadnjih nekaj let skoraj neprekinjeno v novicah, zato če ste zmedeni glede tega, kaj se je zgodilo in kaj se bo zgodilo leta 2021, zagotovo niste sami. Oglejmo si, kaj se spreminja, kaj ostaja nespremenjeno in kaj lahko pričakujete glede zdravstvenega zavarovanja do leta 2021.
Yuri Arcurs / Getty ImagesOpomba: Ta razprava se večinoma nanaša na individualno / družinsko zdravstveno zavarovanje. Čeprav ima le majhen del prebivalstva ZDA individualno pokritost trga, se tu osredotoča večina naslovov, saj je zakon o dostopni oskrbi (ACA) najbolj prizadet.
[Če boste od svojega delodajalca dobili zdravstveno zavarovanje, vam bo priskrbel podrobnosti o vseh spremembah v prihodnjem letu. In če imate zdravstveno zavarovanje (Medicare ali Medicaid), boste prejemali sporočila od zvezne države ali zvezne vlade ali od zavarovalnice, ki upravlja vaše kritje (Medicare Advantage, Medigap, Medicare Del D ali zasebni Medicaid upravljani načrt oskrbe).]
ACA ni bil razveljavljen ali zamenjan in tožba ne vpliva na vpis v načrte za leto 2020
Kljub vedno prisotnim naslovom o zdravstvu je večina predlaganih sprememb na trti usahnila. Prizadevanja GOP za razveljavitev večjih delov ACA v letu 2017 so bila neuspešna in tudi različna prizadevanja Demokratične republike za izboljšanje ACA so zastala.
Vendar pa ACA še vedno obstaja sodna grožnja. Decembra 2019 je razsodba pritožbenega sodišča v tožbi Texas proti ZDA / Azar razbila ACA. Vrhovno sodišče se je strinjalo, da bo obravnavalo zadevo, ki se zdaj imenuje California proti Texas, novembra pa so bile zaslišane ustne navedbe 2020, le nekaj dni po tem, ko je sodnica Amy Coney Barrett prisegla kot najnovejša pravica. Sodba se pričakuje do sredine leta 2021. Prvotni tožniki v zadevi - tisti, ki želijo razveljaviti ACA -, so 18 držav pod vodstvom GOP. In zakon so zagovarjale države pod vodstvom demokratov, saj je ameriško ministrstvo za pravosodje zavrnilo obrambo ACA.
Tožba temelji na dejstvu, da je bil posamezni mandat / kazen ACA odpravljen po koncu leta 2018, pri čemer so tožniki trdili, da brez davka mandat ni več ustavnopravni (ker je bil davek bistvo mandata, ki je bil razglašen vrhovno sodišče v tožbi iz leta 2012). Prav tako trdijo, da mandat ni ločljiv od preostalega dela ACA, kar pomeni, da je treba, če bo odpravljen, odpraviti celoten ACA.
Zvezni sodniki so se s tožniki strinjali konec leta 2018 in spet konec leta 2019, vendar se ACA med pritožbenim postopkom ni nič spremenila. Tako bo še naprej, vsaj dokler vrhovno sodišče v nekem trenutku leta 2021 ne bo izdalo sodbe o zadevi (verjetno junija, morda pa tudi prej).
Če bo Vrhovno sodišče presodilo, da je posamezni mandat protiustaveninneločljivo od preostalega sistema ACA (tj., da bi bilo treba razveljaviti celoten ACA), bi zagotovo ustvaril opustošenje brez primere na zavarovalnih trgih in številnih drugih vidikih našega zdravstvenega sistema. Številni pravni strokovnjaki napovedujejo, da bo Sodišče namesto tega razsodilo, da je posamezni mandat ločljiv od preostalega zakona, preostali del zakona pa ostaja nespremenjen, čeprav nikoli ni pametno širše predvidevati, kako bo sodišče odločilo. Če pa bodo presodili, da je treba razveljaviti samo posamezni mandat - in preostali del ACA podpreti - to v resnici ne bi ničesar spremenilo, saj je zvezna kazen za neizpolnjevanje mandata od začetka leta 2019 0 USD .
Tako se za zdaj pri ACA ni nič spremenilo. To bi lahko bila povsem drugačna zgodba sredi leta 2021, vendar ne bomo vedeli, dokler vrhovno sodišče ne bo razsodilo v tej zadevi.
Posamezna mandatna kazen se ne uporablja več (v večini držav)
Čeprav so bila prizadevanja za razveljavitev ACA neuspešna, so zakonodajalci GOP uspeli razveljaviti posamezno kazen ACA v okviru davčnega predloga zakona, ki so ga sprejeli konec leta 2017.
Razveljavitev kazni je začela veljati januarja 2019, kar pomeni, da ni več zvezne kazni za nezavarovanje v letu 2019 ali prihodnjih letih.
Toda Massachusetts, New Jersey, DC, Kalifornija in Rhode Island imajo svoje posamične mandate, ki jih kaznujejo zaradi neizpolnjevanja. (Vermont ima tudi posamični mandat od leta 2020, vendar brez kazni za neskladnost). Torej, če ste v eni od teh držav in se odločite, da boste leta 2021 šli brez kritja, vedite, da se boste morali bodisi kvalificirati za izvzetje od kazni (podrobnosti o njih se razlikujejo glede na državo) ali plačati kazen, ko boste 2021 davčna napoved države.
Preostali del ACA ostaja v veljavi
Poleg razveljavitve posamezne mandata (in razveljavitve nekaterih davkov ACA, vključno z davkom Cadillac), ACA še vedno v celoti velja. To vključuje subvencije premij, znižanje delitve stroškov (aka subvencije delitve stroškov), zajamčeno kritje izdaje, razširitev Medicaida, mandat delodajalca, zaščito za ljudi z že obstoječimi boleznimi, bistvene zdravstvene koristi, pravila o razmerju zdravstvenih izgub, zgornje meje stroškov iz žepa itd.
Subvencije za delitev stroškov so še naprej na voljo do leta 2021, kljub dejstvu, da je zvezna vlada zavarovalnicam ustavila povračilo teh stroškov konec leta 2017. Zavarovalnice v večini držav so stroške zagotavljanja subvencij za delitev stroškov vključile v premije, ki jih zaračunavajo . V večini primerov so bili stroški dodani le stopnjam srebrnega načrta, kar ima za posledico večje subvencije premij za vse, ki dobijo premijske subvencije.
Milijoni nezavarovanih Američanov so upravičeni do brezplačnega zdravstvenega zavarovanja (tj. Brez mesečnih premij) do leta 2021, delno tudi zaradi subvencij za večje premije.
Najvišja omejitev brez žepa se poveča na 8.550 USD
V skladu s pravili ACA je najvišja meja izven žepa bistvenih zdravstvenih koristi omejena, če oseba prejme zdravstveno oskrbo pri ponudniku zdravstvenih storitev v omrežju. Leta 2020 znaša najvišji znesek iz žepa 8.150 USD. Za leto 2021 se ta omejitev poveča na 8550 ameriških dolarjev (omejitev za družino je vedno dvakrat večja). Zdravstveni načrti imajo lahko pokrovčke iz žepa, ki so manjši od tega zneska, vendar ne večji.
Katastrofalni načrti imajo odbitne franšize, ki so enake največji meji izven žepa, zato bodo vsi katastrofalni načrti leta 2021 lahko odšteli 8550 ameriških dolarjev.
Najvišje omejitve izven žepa veljajo za vse zdravstvene načrte, ki niso vnučeni, in niso vnučeni, vključno z načrti velikih skupin in načrti samozavarovanja. Ti načrti ne bi smeli zajemati bistvenih koristi ACA za zdravje, vendar v obsegu, v katerem so (in večina jih ima), do leta 2021 ne morejo imeti izpostavljenosti izven žepa nad 8.550 USD.
Povprečne premije se nekoliko povečajo za leto 2021, povprečne premije pa se v večini držav znižujejo
V nasprotju z letoma 2017 in 2018, ko so se premije zdravstvenega zavarovanja na posameznih trgih znatno povečale, so se povprečne premije v letu 2019 po vsej državi zvišale za manj kot 3%, za leto 2020 so bile v bistvu nepovratne in se za leto 2021 le nekoliko povečale, mediana pa le 1,1%.
Toda že tretje leto zapored se skupne povprečne premije za primerjalni načrt (drugi najcenejši načrt srebra na vsakem območju) za leto 2021 v 36 državah, ki uporabljajo HealthCare.gov, zmanjšujejo. Za leto 2021 je povprečno znižanje premije za te načrte 3%.
Splošno povprečno znižanje referenčnih premij je posledica kombinacije novih zavarovalnic, ki vstopajo (ali ponovno vstopajo) na posamezne trge v številnih državah, pa tudi znižanja cen nekaterih obstoječih zavarovalnic.
Kot vedno pri individualnem zdravstvenem zavarovanju, obstajajo velike razlike med državami in celo območji v državi znotraj iste države. Toda na splošno referenčne premije upadajo, medtem ko se splošne povprečne premije (za obstoječe načrte; brez upoštevanja novih udeležencev na trgu) zelo malo povečajo.
Subvencije premije temeljijo na stroških referenčnega načrta. In ko se referenčne premije znižajo - pri čemer vsi drugi dejavniki ostanejo nespremenjeni, se znižajo tudi premijske subvencije. Tako lahko vpisani, ki prejmejo subvencije premij leta 2020, ugotovijo, da so njihovi zneski manjši leta 2021. Glede na to, kako se spreminjajo stroški lastnega načrta pred subvencioniranjem, bi to lahko povzročilo višjo premijo po subvenciji leta 2021, če se odločijo ohranijo svoj obstoječi načrt. Vpisani bi morali vedno skrbno nakupovati med odprtim vpisom, kar še posebej velja v letih, ko povprečne referenčne premije upadajo.
Spremembe, ki so bile uvedene za leto 2018, se še naprej uporabljajo
Aprila 2017 je HHS dokončal pravilo o stabilizaciji trga, ki je izvedlo več sprememb, ki veljajo za ljudi, ki kupujejo posamezno pokritost trga, na borzi ali zunaj nje. Te spremembe še naprej veljajo za leto 2021:
- V večini zveznih držav zdaj vpis traja nekaj več kot šest tednov in traja od 1. novembra do 15. decembra, vsi načrti pa začnejo veljati 1. januarja prihodnjega leta. Državne borze, ki imajo svoje vpisne platforme (zdaj jih je 15), imajo možnost podaljšati odprti vpis, večina pa je to storila že za vpisno obdobje za zdravstvene načrte za leto 2020.
- Če je bila vaša polica preklicana zaradi neplačevanja premij leta 2020 in se nameravate znova prijaviti pri isti zavarovalnici (ali drugi zavarovalnici v lasti iste matične družbe) med odprtim vpisom, lahko zavarovatelj zahteva, da plačate zapadle premije pred uveljavitvijo novega kritja. Na splošno bi moral preteči le en mesec zapadlih premij, saj se premije po prenehanju načrta ne zaračunavajo.
- Dovoljeni obseg aktuarskih vrednosti za vsako stopnjo pokritosti kovin na trgu posameznika in majhnih skupin je bil razširjen od leta 2018. Bronasti načrti imajo lahko obseg -4 / + 5 (vključno z razširjenimi bronastimi načrti na zgornjem koncu tega območja), medtem ko načrti za srebro, zlato in platino imajo lahko razpon -4 / + 2. Bronasti načrti imajo aktuarsko vrednost približno 60%, srebro približno 70%, zlato približno 80% in platino približno 90%. Lahko pa se razlikujejo glede na dovoljene obsege de minimus, ki so bili razširjeni od leta 2018. Posamezniki in mala podjetja bi morali skrbno primerjati različne možnosti, ki so na voljo znotraj posamezne ravni kovin.
Spremembe ugodnosti in pokritosti na trgu posameznika in majhnih skupin veljajo za leto 2021, tako kot v preteklih letih, s prilagoditvami odbitkov in omejitvami iz žepa, skupaj z mrežami ponudnikov in pokritimi seznami zdravil. In nove zavarovalnice ponujajo načrte na borzah v mnogih zveznih državah za leto 2021. Zaradi vseh teh letnih preobratov je vpisnikom še posebej pomembno, da aktivno primerjajo razpoložljive načrte med odprtim vpisom in izberejo tistega, ki ponuja najboljšo vrednost, namesto da bi se odločili za samodejno podaljšanje.
Kratkoročni načrti so še vedno na voljo v večini držav
Leta 2018 je Trumpova administracija spremenila pravila, ki veljajo za kratkoročne zdravstvene načrte z omejenim trajanjem (STLDI). Spremembe naredijo načrte lažje dostopne kot nadomestek za redno zdravstveno zavarovanje, skladno z ACA. Toda kupci morajo biti pozorni: nižje cene, ki veljajo za kratkoročne načrte, so posledica manj močne pokritosti - dobite tisto, kar plačate.
Ker nova zvezna pravila služijo kot minimalni standardi in države smejo uvesti strožja pravila, se pravila zdaj od države do države precej razlikujejo. Obstaja 11 držav, v katerih kratkoročni načrti sploh niso na voljo, in številne druge države, v katerih so na voljo kratkoročni načrti, vendar morajo izpolnjevati strožja pravila, kot jih je uvedla Trumpova administracija.
V Idahu so "okrepljeni kratkoročni načrti" prvič predstavljeni za leto 2020 in bodo še naprej na voljo do leta 2021. Ti načrti so veliko močnejši od tradicionalnih kratkoročnih načrtov in jih je mogoče obravnavati kot vmesno pot med kratkoročno pokritostjo in Kritje, združljivo z ACA.
Velika skupina, Medicare in Medicaid
Večina razprav o zdravstveni reformi se je v zadnjih letih osredotočila na posamezni trg, trg majhnih skupin in širitev Medicaida v okviru ACA (ki predstavlja več kot 15 milijonov ljudi, vendar še vedno le del celotne populacije Medicaid ). Za ljudi, ki se zavarovajo pri velikih delodajalcih, Medicare ali Medicaid (skupaj je to večina prebivalstva), bodo spremembe za leto 2021 praviloma enake spremembe, ki se zgodijo vsako leto.
Zahteve po delu Medicaid so se v zadnjem letu vse bolj uveljavile v državah, ki jih vodi GOP. Toda trenutno so vsi suspendirani, potem ko jih je zvezni sodnik razveljavil v treh zveznih državah, pandemija COVID-19 pa je povzročila zvezne spremembe, ki državam prepovedujejo ukinitev kritja Medicaid za čas izrednega stanja javnega zdravja (to velja, če država prejema zvezno financiranje Medicaida za odpravo pandemije, in vse države prejemajo to dodatno financiranje). In administracija Bidena verjetno ne bo odobrila nobenega predloga delovnih zahtev, ki še ni bil odobren s strani Trumpove administracije.
Missouri in Oklahoma bosta Medicaid razširila sredi leta 2021, Georgia pa bo delno razširila Medicaid (na ljudi, ki zaslužijo raven revščine, čeprav z delovno obveznostjo; Wisconsin ima enako mejo za upravičenost do Medicaida, vendar nima delovne zahteve).
Odprta prijava za Medicare Advantage in Medicare Del D je trajala od 15. oktobra do 7. decembra, vse spremembe pa so začele veljati 1. januarja 2021 (to je isti urnik, ki se uporablja že nekaj let). Trenutni načrti se bodo do leta 2021 nekoliko spremenili - tako kot vsako leto -, zato je pomembno, da si vpisani med odprtim vpisom vzamejo čas in primerjajo različne razpoložljive možnosti in izberejo tisto, ki bo najbolje ustrezala njihovim potrebam v prihodnjem letu.
In zdaj je odprto vpisno obdobje za Medicare Advantage od 1. januarja do 31. marca. To je postalo na voljo od leta 2019 in je nadomestilo prej uporabljeno obdobje izstopa iz programa Medicare Advantage ter omogočilo, da se prijavljeni v Medicare Advantage preklopijo na drug načrt Medicare Advantage ali preklopijo na Original Medicare.
