Delitev stroškov se nanaša na dejstvo, da vi in vaša zdravstvena zavarovalnica plačate del zdravstvenih stroškov med letom. Vaša zdravstvena zavarovalnica zahteva, da plačate del stroškov zdravstvenih stroškov, da preprečite prekomerno uporabo zdravstvenih storitev in da obdržite premije zdravstvenega zavarovanja. Načrti z nižjo delitvijo stroškov (tj. Nižji odbitki, doplačila in skupni stroški iz žepa, ko potrebujete zdravstveno oskrbo) imajo običajno višje premije, medtem ko imajo načrti z višjo delitvijo stroškov nižje premije.
Christoph Hetzmannseder / Getty ImagesDelitev stroškov zniža premije (ker prihrani denar vaši zdravstveni zavarovalnici) na dva načina. Najprej plačate del računa; ker si delite stroške s svojo zavarovalnico, ti plačajo manj. Drugič, ker morate plačati del računa, je verjetneje, da boste zdravstveno oskrbo poiskali šele takrat, ko jo resnično potrebujete.
Obstaja nekaj predlogov zdravstvene reforme, ki zahtevajo prehod na sistem, v katerem ljudje v času, ko prejmejo oskrbo, ne plačajo ničesar. Toda delitev stroškov je za zdaj vključena v skoraj vsak obstoječi program zdravstvenega zavarovanja v ZDA, vključno z zasebnimi zdravstvenimi načrti, Medicare in celo Medicaidom.
Najpogostejše oblike delitve stroškov so franšize, doplačila in sozavarovanja. Mesečne premije, ki jih plačate za zdravstveno zavarovanje, se ne štejejo za delitev stroškov. Na kratko si vzemimo minuto, da razumemo, kako deluje vsaka od teh vrst delitve stroškov:
Odbitna
Odbitek je znesek, ki ga morate plačati za določene storitve, preden začne vaš zdravstveni načrt kriti svoje stroške. Za večino zdravstvenih načrtov se odbitna franšiza uporablja enkrat na koledarsko leto, čeprav so morda možne ločene franšize za zdravstvene stroške in stroške recepta.
Večina zdravstvenih načrtov ima odbitne franšize, vendar se po velikosti zelo razlikujejo, nekateri odbitni franšize znašajo le 250 do 500 ameriških dolarjev, drugi pa odštejejo precej več kot 5000 dolarjev. Toda za razliko od sozavarovanja (o katerem bomo razpravljali spodaj) bo odbitna vnaprej določena vsota in ne odstotek računa. Zakon o dostopni oskrbi (ACA) omejuje skupne lastne stroške za vse načrte (razen tistih, ki so dodeljeni ali vnučeni) na največ 8.150 ameriških dolarjev leta 2020 (8.550 ameriških dolarjev leta 2021), zato odbitna franšiza ne sme preseči tega znesek.
Ko plačate svojo odbitno franšizo, bo vaš zdravstveni načrt začel dvigovati vsaj del zavihka za vaše tekoče zdravstvene stroške do konca leta. Če pa vaš zdravstveni načrt vključuje doplačila za storitve, kot so obiski zdravnikov ali recepti, jih boste še naprej plačevali, dokler ne dosežete najvišjega izplačilnega roka za leto.
Če imate Original Medicare, se odbitek za del A uporablja enkrat na obdobje ugodnosti in ne na leto. Torej boste v določenem letu morda morali plačati več kot eno odbitnico, vendar bi bili zaščiteni tudi pred dvakrat plačajte franšizo, če ste konec leta hospitalizirani in ste še vedno v bolnišnici, ko se začne novo leto.
Predplačila
Tako kot odbitki so tudi plačila (znana tudi kot doplačila) določen znesek, ki ga boste plačali za nekatere zdravstvene storitve. Toda izplačila so ponavadi veliko manjša od odbitkov. Zdravstveni načrt lahko na primer odšteje 1500 USD, vendar za obisk zdravnika primarne zdravstvene oskrbe potrebujete le 35 USD.
V tem primeru bi za obisk pri zdravniku plačali 35 dolarjev, zdravstveni načrt pa bi plačal preostanek zdravniškega računa, ne glede na to, ali ste za to leto že izpolnili svojo odbitnico ali ne. Obstaja nekaj zdravstvenih načrtov, ki začnejo omogočati doplačila za zdravila na recept šele po izpolnitvi odbitne vrednosti na recept. Pri takšnem načrtu lahko plačate prvih 500 dolarjev stroškov na recept, nato pa začnete plačevati določen znesek doplačila za vsak recept.
Na splošno se doplačila in odbitki nanašajo na različne storitve, znesek, ki ga porabite za doplačilo, pa se ne upošteva pri odbitku (vsi zdravstveni načrti pa so različni, zato preberite drobni tisk na svojem). Toda vsi načrti, skladni z ACA, štejejo znesek, ki ga porabite za doplačila, v največji možni znesek načrta, odbitki pa se štejejo tudi v to najvišjo mejo porabe.
Nekateri zdravstveni načrti imajo tako imenovano "bolniško nadomestilo", ki bi lahko znašalo 500 USD ali več. Čeprav gre za znesek, ki je bolj podoben odštetju, je razlika v tem, da bi lahko plačilo večkrat ocenili v letu (dokler ne dosežete maksimuma iz lastnega žepa), na splošno ocenijo le enkrat, tudi če ste večkrat hospitalizirani (kot je navedeno zgoraj, drugače deluje, če imate del A Medicare).
Sozavarovanje
Za razliko od odbitkov in doplačil sozavarovanje ni določen znesek v dolarjih. Namesto tega gre za odstotek skupnih stroškov. Sozavarovanje se običajno začne uporabljati po izpolnitvi odbitka in ga boste še naprej plačevali, dokler za svoj načrt ne dosežete največjega možnega zneska. Sozavarovanje na splošno ne velja za storitve, za katere velja doplačilo.
Recimo, da ima vaš načrt odškodnino 1000 USD in 80/20 sozavarovanja, z najvišjo mejo izven žepa 4000 USD. Zdaj pa predpostavimo, da imate manjšo ambulantno operacijo, ki stane 3.000 USD, in je to vaš prvi zdravniški strošek v letu (tj. V začetku leta niste plačali ničesar za odbitke). Plačali boste prvih 1000 USD (odbitni), plačali pa boste tudi 20% od preostalih 2000 USD. To bo vašemu računu prištelo 400 dolarjev, tako da bo skupni znesek za operacijo znašal 1.400 dolarjev. Preostalih 1.600 USD bo pokrilo vaše zavarovanje (80% dela računa, ki je bil nad odbitkom).
Zdaj recimo, da se pozneje v letu imate hudo nesrečo in na koncu dobite 200.000 dolarjev zdravstvenih računov. Svojo odbitnost ste že izpolnili, zato greste naravnost v sozavarovanje. Plačali boste 20% računa,vendar le, dokler ne plačate 2600 USD. To je zato, ker ima vaš zdravstveni načrt kapo iz žepa v višini 4000 USD, za prejšnjo operacijo pa ste že porabili 1400 USD iz žepa. Tako bo prvih 13.000 USD računov za izterjavo nesreč razdeljeno med 80/20 med vašo zavarovalnico in vas (20% od 13.000 USD je 2.600 USD). Takrat bo vaša zavarovalna polica začela plačevati 100% kritja stroškov v omrežju do konca leta, če upoštevate pravila zdravstvenega načrta za stvari, kot so predhodna odobritev, napotnice, koračna terapija itd.
Delitev stroškov in največje dovoljeno število žepov
Ker je delitev stroškov lahko draga, če imate velike zdravstvene stroške, imajo vsi zdravstveni načrti - razen če jih ne dodelijo ali domovati -, ki zahtevajo delitev stroškov, tudi maksimum iz žepa, ki omejuje, koliko delitve stroškov za vsako leto ste odgovorni (za to razpravo se vse številke nanašajo na zgornjo mejo stroškov iz žepa, ob predpostavki, da ste oskrbovani v mreži svoje zdravstvene zavarovalnice; najvišja ali v nekaterih primerih neomejena).
Pred letom 2014 ni bilo nobenih predpisov, ki bi urejali, kako visok bi lahko bil maksimum iz zdravstvenega načrta - dejansko nekateri načrti sploh niso omejili stroškov iz žepa, čeprav je bilo to razmeroma redko. Toda zakon o dostopni oskrbi je to spremenil in novi zdravstveni načrti ne morejo imeti največjega žepa v letu 2020 v višini 8.150 ameriških dolarjev (ta zgornja meja se bo leta 2021 povečala na 8.550 ameriških dolarjev); mnogi načrti omejujejo lastne stroške pod to raven, vendar jih ne morejo preseči. Poleg tega v skladu s pravilom, ki je začelo veljati leta 2016, od posameznika ni mogoče zahtevati, da plača več lastnih stroškov kot posameznikov največji denar za to leto, tudi če je zajet po družinskem načrtu namesto po individualnem načrtu.
Ko plačate toliko odbitkov, doplačil in sozavarovanja, da dosežete maksimum iz svojega žepa, vaš zdravstveni načrt ustavi delitev stroškov in do konca leta pobere 100% pokritih zdravstvenih računov, ob predpostavki, da še naprej uporabljajo bolnišnice in zdravnike v omrežju.
Delitev stroškov in zakon o dostopni oskrbi
Zakon o dostopni oskrbi (ACA) je znatno preventivno zdravstveno oskrbo oprostil delitve stroškov.To pomeni, da stvari, kot so mamografije, primerne starosti, presejanje holesterola in za mnoga cepiva ne veljajo odbitki, predplačila ali sozavarovanja.
ACA je prav tako ustvaril subvencijo za delitev stroškov, da bo uporaba vašega zdravstvenega zavarovanja cenovno ugodnejša, če imate dokaj nizek dohodek. Subvencija za delitev stroškov zniža znesek, ki ga plačate pri odbitkih, doplačilih in sozavarovanjih vsakič, ko uporabite zavarovanje. Subvencije za delitev stroškov se samodejno vključijo v srebrne načrte na borzi, če vaš dohodek ne presega 250% stopnje revščine (za pokritje leta 2020 je zgornja meja dohodka, upravičena do subvencij za delitev stroškov, 31.225 USD za posameznika in 64.375 USD za štiričlansko družino; ti zneski temeljijo na zvezni ravni revščine za leto 2019, saj se vedno uporabljajo številke iz prejšnjega leta).
Kaj pa stvari, ki jih zavarovanje ne krije?
Fraze delitev stroškov in stroški iz žepa se včasih uporabljajo zamenljivo, vendar ljudje pogosto uporabljajo "iz žepa", da opišejo vse zdravstvene stroške, ki jih plačajo sami, ne glede na to, ali zdravljenje sploh krije zdravstveno zavarovanje . Če pa zdravljenje sploh ni pokrito, se znesek, ki ga porabite, po vašem načrtu ne šteje za delitev stroškov in ne bo upošteval največjega izkoristka vašega načrta.
Na primer, kozmetični postopki, kot je liposukcija, običajno niso zajeti v zdravstvenem zavarovanju, zato boste morali tovrstno zdravljenje plačati sami. Na splošno velja za oskrbo odraslih zob, razen če imate ločeno polico zobozdravstvenega zavarovanja. Čeprav bi lahko o teh stroških menili, da so "izven žepa" (in resnično prihajajo iz vašega žepa), denar, ki ga porabite, ne šteje za največji možni izid iz vašega zdravstvenega načrta, prav tako upošteval je delitev stroškov po vašem načrtu.
Ker se delitev stroškov med različnimi načini zdravstvenega zavarovanja precej razlikuje, se prepričajte, da razumete podrobnosti svojega načrta, preden boste morali uporabiti kritje, tako da znesek, ki ga morate plačati za zdravljenje, ne bo preseneti.
