Načrti zdravstvenih združenj (AHP) obstajajo že desetletja in izhajajo iz zakona o varnosti dohodkov upokojencev iz leta 1974 (ERISA) iz leta 1974 in so v veliki meri predmet državnih predpisov po novih pravilih, sprejetih v zgodnjih osemdesetih letih. Zakon o dostopni oskrbi (ACA) je uvedel nove predpise, ki članom AHP zagotavljajo dodatno zaščito.
Toda Trumpova administracija želi sprostiti pravila za AHP, zato v zadnjem času objavljajo nove naslove. Oktobra 2017 je izvršna uredba predsednika Trumpa "Izbira zdravstvenega varstva in konkurenca" med drugim pozvala k novim predpisom, katerih cilj je "razširiti dostop" do AHP za mala podjetja in samozaposlene posameznike, za katere trenutno veljajo predpisi o majhni skupini ACA in posamezni tržni predpisi .
V začetku januarja 2018 je ministrstvo za delo objavilo predloge, ki izhajajo iz predsednikovega oktobrskega sklepa, s čimer je odprlo 60-dnevno obdobje za komentar javnosti.
PeopleImages / Getty Images
Na kratko: Kako lahko AHP spremenijo vaše zdravstveno zavarovanje
Če imate kritje pri velikem delodajalcu, Medicaidu ali Medicareju, predlagana nova pravila ne bodo vplivala na vaše kritje. Če imate pokritost na posameznih trgih ali trgih majhnih skupin, pa lahko predlagani predpisi vplivajo na vašo pokritost, odvisno od tega, kje živite.
Pravila še niso dokončana in ni jasno, koliko proste države bodo morale nova pravila omejiti, če in kdaj bodo dokončana. Toda razširjen dostop do AHP bi lahko povzročil nižje premije za zdravstveno zavarovanje za majhne skupine in samozaposlene posameznike, ki se pridružijo združenjem, ki ponujajo AHP. Vendar bi lahko s temi nižjimi premijami prišlo do ustreznega znižanja prejemkov zdravstvenega zavarovanja. Izreki "dobiš tisto, za kar plačaš" se je težko izogniti.
Po drugi strani pa posamezniki in mala podjetja, kinevčlanite se v združenja in pridobite kritje v skladu z AHP, v prihodnjih letih bodo morda višje premije in / ali manj stabilen zavarovalniški trg z manj zavarovalnicami. To bi izhajalo iz dejstva, da bi bili AHP najverjetneje namenjeni podjetjem z bolj zdravimi in mlajšimi zaposlenimi, zaradi česar bi starejši in bolj bolan trg začrtali načrte, skladne z ACA.
Tisti, ki se ne pridružijo AHP, bi vključevali mala podjetja in samozaposlene posameznike, ki raje obdržijo močnejšo pokritost z zahtevami ACA, in posameznike, ki niso samozaposleni in zato niso upravičeni do pridružitve AHP, vključno z zgodnjimi upokojenci. .
Če trenutno delate pri majhnem delodajalcu, ki ne nudi zdravstvenega zavarovanja, in ga pridobite na borzi, vaša upravičenost do subvencij za premije (davčne olajšave za premijo) temelji na dohodku vašega gospodinjstva. Če pa bi se vaš delodajalec pridružil združenju in ponudil kritje AHP, ki ustreza opredelitvi ACA za cenovno ugodno, ne bi bili več upravičeni do subvencij za premije.
Trenutni predpisi: Pravila se razlikujejo glede na velikost skupine
Naslov predlaganih uredb, "Opredelitev pojma" delodajalec "v skladu z oddelkom 3 ERISA - zdravstvenih načrtov združenja, povzema bistvo vprašanja: V bistvu, kdo se lahko združi v večjo skupino, delodajalec sponzorirani načrt?
To je pomembno, ker ACA različno ureja velike in majhne skupine. "Majhna skupina" pomeni do 50 zaposlenih v večini zveznih držav, do 100 pa v Kaliforniji, Koloradu, New Yorku in Vermontu. Pravila majhnih skupin v skladu z ACA (za načrte, ki veljajo januarja 2014 ali kasneje) so na splošno enaka pravilom za posamezno pokritost trga: načrti morajo biti izdani z zajamčenimi premijami, ki se razlikujejo samo glede na lokacijo in starost zaposlenih ( v največjem razmerju 3: 1 za starejše v primerjavi z mlajšimi zaposlenimi), ali ima delavec vzdrževane osebe glede na načrt in porabo tobaka.
Dejavnikov, kot so spol, vrsta industrije in splošno zdravstveno stanje skupine, ni mogoče uporabiti za določanje premij. Načrti za majhne skupine, ki se izvajajo od leta 2014, morajo zajemati bistvene zdravstvene koristi ACA in se ujemati z eno od ravni kovin ACA (bron, srebro, zlato ali platina), ki merijo aktuarsko vrednost.
Nekateri predpisi ACA sicer veljajo za načrte velikih skupin in samozavarovane načrte (ki so še posebej priljubljeni pri zelo velikih delodajalcih), vendar predpisi niso tako strogi. Premije za načrte za velike skupine in samozavarovane osebe niso predmet istega postopka pregleda, ki velja za individualne in načrte za majhne skupine, lahko se razlikujejo glede na zgodovino zdravstvenih zahtev skupine in jim ni treba ustrezati starostnemu pasu 3: 1 razmerje, ki velja za trg majhnih skupin (tj. premije za starejše zaposlene so lahko več kot trikrat večje od premije za mlajše zaposlene). In načrtom velikih skupin in samozavarovanih ni treba pokrivati bistvenih zdravstvenih koristi ACA.
Poleg tega, čeprav številne zahteve ACA ne veljajo za načrte velikih skupin in samozavarovane, za samozavarovane načrte tudi ne veljajo državni predpisi. Namesto tega jih v skladu s smernicami ERISA ureja zvezna vlada. Tako lahko regulativni okvir razumete kot najstrožji za individualne načrte in načrte manjših skupin, najmanj strog za samozavarovalne načrte in nekje na sredini za velike skupine, ki kritje kupijo pri zavarovalnici in ne samozavarujejo, saj za zavarovalnice, ki prodajajo te načrte, veljajo državni predpisi, čeprav v primerjavi z individualnimi načrti in načrti manjših skupin v skladu z ACA olajšanimi pravili (na splošno je večja kot je organizacija večja verjetnost samozavarovanja).
Predlagane smernice AHP bi sprostile pravila
V skladu z veljavnimi pravili lahko AHP svojim članom ponujajo načrte za velike skupine ali samozavarovalnike, vendar so pravila dokaj stroga: delodajalci se morajo združiti za namen, ki ni samo ustvarjanje AHP (to se imenuje "skupnost" zanimanja, "kar na splošno pomeni, da morajo biti v isti panogi), morajo imeti nadzor nad AHP, delodajalci člani pa morajo imeti več kot enega zaposlenega (tj. ne morejo biti samostojni podjetniki brez zaposlenih).
Predlagani predpisi bi ta pravila sprostili. Če bodo dokončno dokončana, kot je predlagano, bodo nova pravila delodajalcem omogočila, da skupaj ustvarijo AHP na podlagi skupne industrije ALI skupnega geografskega območja, ki bi lahko bila država ali bolj lokalizirana regija, na primer okrožje ali velemesto (ob upoštevanju da se nekatera metropolitanska območja raztezajo v več kot eni državi). Tako bi se lahko več majhnih avtoserviserjev na različnih območjih združilo, da bi ustvarilo AHP, ali več majhnih nepovezanih podjetij, ki se nahajajo v istem mestu ali zvezni državi, da bi ustanovilo AHP.
Medtem ko bi skupina mehanikov ustrezala sedanji definiciji združenja, ki bi se lahko pridružilo skupnim interesom, bi nova pravila delodajalcem omogočala, da ustanovijo združenje, četudi je njihova geografska lokacija edina skupna zanimivost.
Vendar bi predlagani predpisi še vedno zahtevali, da so združenja "resnične organizacije z organizacijsko strukturo, potrebno za delovanje" v interesu "sodelujočih delodajalcev." Združenje bi moralo imeti podzakonske akte in upravljanje, nadzirati pa ga morajo podjetja, ki sestavljajo njegovo članstvo. Torej, medtem ko bi se lahko skupina delodajalcev pridružila splošnemu namenu pridobitve zdravstvenega zavarovanja velike skupine ali samozavarovanja (in s tem izogibanju individualnim predpisom ACA in manjšim skupinam), bi morali za to ustanoviti združenje bonafide.
Po sedanjih pravilih se samozaposleni posamezniki, ki nimajo zaposlenih, ne morejo pridružiti AHP, da bi pridobili zdravstveno pokritost, ki jo ureja ERISA (v nasprotju s pokritostjo posameznega trga, ki ustreza ACA). Toda predlagani predpisi bi to pravilo sprostili in "delujočim lastnikom" omogočili, da se pridružijo AHP, če niso upravičeni do subvencioniranega zdravstvenega zavarovanja iz drugega programa, ki ga sponzorira delodajalec, delajo vsaj 120 ur na mesec in zaslužijo dovolj sami. -zaposlitev za kritje stroškov kritja, ki ga ponuja AHP.
Kakšno pokritost bi ponudili AHP?
Če bo predlagano pravilo dokončno oblikovano, bi se lahko novi AHP začeli pojavljati dokaj kmalu in verjetno bi bilo veliko glede kakovosti pokritosti, ki jo ponujajo. Toda na splošno je bistvo širjenja AHP nižje stroške zdravstvenega zavarovanja. In ker predlagani predpisi nič ne znižujejo stroškovskrb za zdravje(kar je tisto, kar povzroča stroške zdravstvenega zavarovanja), je edini način, da znižajo premije, bodisi da zmanjšajo zavoje glede ponujenih ugodnosti ali pa organizirajo članstvo, ki je bolj zdravo od povprečja.
Predlagana pravila bi AHP preprečila neposredno diskriminacijo glede na zdravstveno stanje, zato podjetja ali zaposlenega ne bi mogli zavrniti članstva v združenju (in s tem pokritosti AHP) na podlagi zdravstvene anamneze. Vendar bi imeli AHP veliko prostora za oblikovanje pokritosti na način, ki ni privlačen za ljudi z resnimi že obstoječimi pogoji. Zavarovalnice so to do neke mere že počele pred ACA - na primer, ponujale so zdravstvene načrte, ki so zajemali samo generična zdravila, ali pa sploh niso zagotavljali duševnega zdravja.
ACA je te prakse ustavil, vse police zdravstvenega zavarovanja posameznikov in majhnih skupin, ki veljajo od januarja 2014, pa morajo izpolnjevati minimalne kriterije. Toda številna pravila ACA ne veljajo za velike skupinske in samozavarovane načrte, zato je ideja o razširitvi dostopa do AHP privlačna za mala podjetja z zdravimi zaposlenimi.
Ameriška akademija aktuarjev in Nacionalno združenje zavarovalnih komisarjev sta leta 2017 (ko so zakonodajalci razmišljali o razširitvi AHP) izrazila zaskrbljenost glede učinka razširjenih AHP na posamezne trge in trge majhnih skupin. Obe organizaciji sta ugotovili, da bi lahko novi in razširjeni AHP privedli do neugodne izbire na državno urejenih (tj. Ne-AHP) trgih posameznikov in majhnih skupin, saj bi AHP lahko načrtovali svoje načrte, da bi pritegnili mala podjetja (in samozaposlene posameznike) z bolj zdravi in mlajši zaposleni, starejša in bolnejša populacija pa bo ostala na trgih posameznikov in majhnih skupin, ki jih ureja država, skladna z ACA.
AAA in NAIC prav tako ugotavljata, da so se AHP v preteklih desetletjih pogosto soočali s plačilno nesposobnostjo, kar bi se lahko spet pojavilo. Ker pa teh načrtov ne urejajo državni pooblaščenci za zavarovanje, člani ne bi imeli pravnega sredstva, če njihov AHP na koncu ne bo mogel plačati svojih škod.
-symptoms-and-diagnosis.jpg)
