V večini prehospitalnih sistemov nujne medicinske pomoči po ZDA sta reševalcem na voljo dve možnosti neposrednega zdravljenja simptomatske bradikardije, transkutanega srčnega utripa (TCP) ali intravenske uporabe atropin sulfata. V mnogih sistemih se razpravlja o tem, kateri način zdravljenja je najprimernejši. To je odličen primer, kako medicina, ki temelji na dokazih, niha med zdravljenjem nekaterih stanj na podlagi kopice podatkov, ki nastanejo na eni ali drugi strani razprave.
Slike Deagreez / GettySimptomatska bradikardija
Bradikardija (počasen srčni utrip) je običajno opredeljena kot srčni utrip manj kot 60 utripov na minuto (BPM).Zaskrbljeni smo, če ima bolnik z bradikardijo simptome, ki bi jih lahko povzročila počasna frekvenca pulza, ali pa ima bolnik simptome, ki jih povzroča isto, kar povzroča bradikardijo. Kakor koli že, bolnik naj bi imel simptomatsko bradikardijo. Simptomi, ki spremljajo bradikardijo in se štejejo za pomembne, vključujejo:
- Hipotenzija (nizek krvni tlak)
- Bolečina v prsnem košu
- Zasoplost
- Omotica
- Sinkopa
- Zmedenost
Nekateri ljudje, zlasti vzdržljivi športniki, imajo lahko srčni utrip v mirovanju počasnejši od 60 BPM in čeprav je to tehnično bradikardija, je brez simptomov (asimptomatski).
Nestabilna ali stabilna simptomatska bradikardija
Te simptome lahko razdelimo v dve kategoriji: hemodinamsko nestabilni v primerjavi s hemodinamsko stabilnimi. Hemodinamsko nestabilne bradikardije se nanašajo na tiste, ki vodijo do izgube perfuzije in jih spremlja hipotenzija ali simptomi, ki kažejo na pomanjkanje možganske perfuzije (omotica, sinkopa in zmedenost). Običajno so ti simptomi posledica bradikardije, zato lahko odpravljanje bradikardije simptome odpravi.
Bolečine v prsih in težko dihanje lahko spremljajo bodisi hemodinamsko stabilno bodisi nestabilno bradikardijo. Pri nestabilni bradikardiji je pomanjkanje perfuzije lahko vzrok za bolečine v prsnem košu ali dispnejo. Pri stabilni bradikardiji lahko druga srčna stanja vodijo tako do simptomov kot do bradikardije. Nekateri sistemi nujne medicinske pomoči menijo, da je bradikardija stabilna, če so edini spremljajoči simptomi bolečina v prsih ali težko dihanje. Drugi sistemi menijo, da je nestabilen. Reševalci bi morali vedno upoštevati svoje lokalne protokole.
Atrioventrikularni blok (AVB)
Nekatere bradikardije so lahko posledica slabega prevajanja skozi atrioventrikularno (AV) vozlišče, ki prenaša impulz, ki govori srcu, da se krči iz preddvorov (zgornji dve komori) v prekate (spodnji dve komori). AV vozlišče zagotavlja majhen premor v prevodnosti impulza, da se da čas, da se kri iztisne iz atrij in popolnoma napolni prekate. Po premoru se impulz pošlje po snopu His in naprej v Purkinjejeva vlakna, kjer povzroči, da se prekati krčijo in potisnejo kri v arterije (pulz). Srčni bloki (drugi izraz za AVB) so v treh stopinjah.
AVB prve stopnje preprosto poveča naravno premor, ki naj bi ga ustvarilo AV vozlišče. AVB prve stopnje nima veliko, če sploh, vpliva na srčni utrip. Stopnjo v tem primeru še vedno nastavi sinusno vozlišče, ki se nahaja v levem atriju. Večina blokov prve stopnje velja za neškodljive.
Obstajata dve vrsti AVB druge stopnje:
- Tip I druge stopnje (znan tudi kotWenckebach) je postopno upočasnjevanje prevodnosti skozi AV vozlišče, dokler impulz ne preide iz preddvorov v komore. Ko se to zgodi, se prevod hitreje začne znova in nato postopoma upočasni. Če se izpuščeni impulzi dogajajo dovolj pogosto, lahko BPM zmanjša na manj kot 60. Če ima na primer bolnik AVB tipa 1 druge stopnje in se ne zgodi vsak tretji srčni utrip, vendar sinusno vozlišče pošlje 70 impulzov na minuto, posledični utrip bo 46 na minuto.
- Druga stopnja tipa II ni progresivna kot tip I, vendar vseeno povzroči, da se nekateri impulzi ne prevajajo skozi AV vozlišče in zamujeni utrip. Zgrešeni utripi se lahko zgodijo po vzorcu ali naključno. Kakor koli že, izguba dovolj utripov na minuto lahko povzroči, da je utrip manjši od 60 BPM in bi to veljalo za bradikardijo.
AVB tretje stopnje (imenovan tudi popoln AVB ali popoln srčni blok) se pojavi, ko se zdi, da impulzi sploh ne preidejo skozi AV vozlišče. V tem primeru bodo atriji utripali do bobna sinusnega vozla, toda komore bodo naredile svoje. Prekati, ki nimajo hitrejšega srčnega spodbujevalnika, bodo utripali nekje med 20-40 BPM, kar je dovolj počasi, da se lahko šteje za bradikardijo. Kljub temu, da se imenuje popoln blok, med AVB tretje stopnje morda še vedno obstaja nekaj prevodnosti skozi AV vozlišče. Če je prevodnost prepočasna, komore ne bodo čakale, da ugotovijo, ali kaj prihaja skozi, in se bodo obnašale enako, kot če bi bile prevodnosti popolnoma blokirane. Ta odtenek je zelo pomemben pri razpravi o tem, ali atropin sploh poskusiti za popolne srčne blokade.
Zdravljenje simptomatske bradikardije
Stabilno bradikardijo odpravimo z zdravljenjem osnovnega vzroka za bradikardijo. Če je povezan z akutnim miokardnim infarktom (AMI), mora zdravljenje AMI pozitivno vplivati na bradikardijo. Če je povezano z zdravili, bi moralo pomagati odstranjevanje ali prilagajanje zdravila.
Nestabilno bradikardijo je treba zdraviti neposredno. Če se hemodinamsko nestabilna bradikardija ne zdravi, lahko uide izpod nadzora - pomanjkanje perfuzije bi lahko še bolj vplivalo na srčni pretok krvi. Zmanjšana perfuzija v možganih lahko povzroči kapi, omotico ali zmedenost.
Obstajajo trije načini zdravljenja nestabilne simptomatske bradikardije: zvišanje krvnega tlaka (in s tem tudi perfuzije) s povečanjem volumna tekočine v kardiovaskularnem sistemu, stiskanje perifernih krvnih žil za potiskanje krvi proti vitalnim organom ali povečan srčni utrip. Najuspešnejše zdravljenje uporablja kombinacijo vseh treh.
Bolus IV infuzirane tekočine lahko pomaga zvišati krvni tlak in izboljšati perfuzijo. Simpatomimetična zdravila, kot je dopamin, lahko pomagajo pri odvajanju krvi stran od obrobja in osredotočajo pritisk na jedro, zlasti na možgane in srce. Tudi simpatomimetična zdravila lahko pomagajo povečati srčni utrip, kar je najbolj neposredno zdravljenje. V večini primerov bo znatno povečanje srčnega utripa prišlo le zaradi dajanja atropinijevega sulfata ali terapevtskega srčnega utripa.
In zdaj, razprava.
Atropin ali transkutani tempo
Ameriško združenje za srce priporoča atropin sulfat kot prvo vrsto zdravljenja simptomatske bradikardije, ne glede na to, ali je posledica AVB ali ne. Tu nastopi odtenek popolnih srčnih blokov. Na splošno velja, da medtem ko atropin izboljša prevodnost skozi AV vozlišče, za resnično popoln srčni blok ne bo naredil ničesar.
Prav takrat, ko je transkutani srčni spodbujevalnik (zmožnost začasne uporabe električnega spodbujevalnika navzven z uporabo lepilnih obližev na prsih in / ali hrbtu) na voljo reševalcem na terenu, je začela uporaba atropina biti izpodbijana. Navedenih je več razlogov. Najpogostejši razlog je, da atropin poveča uporabo kisika v srčni mišici, kar bi lahko poslabšalo AMI. Drugi najpogostejši navedeni razlog je, da atropin ne vpliva na celotne srčne blokade.
Nobeden od teh razlogov pa ne pregleduje. Ni objavljenih dokazov, da atropin, kadar se daje za simptomatsko bradikardijo, poslabša miokardni infarkt. Tudi popolna AVB je izjemno redko stanje, ki ga je razmeroma enostavno prepoznati z EKG. Tudi če je AVB tretje stopnje napačno identificiran ali nejasen in se daje atropin, v najslabšem primeru srčni utrip ne bo spremenjen in v najboljšem primeru bo prišlo do nekaterih izboljšav.
Nenaklonjenost uporabi atropina poslabša prepričanje, da je transkutani tempo enostavno uporabiti v predbolnišničnem okolju in da gre za benigno zdravljenje z malo stranskimi učinki. V praksi reševalci pogosto nepravilno uporabljajo TCP in bolniki nimajo vedno pozitivnih rezultatov, tudi če reševalec meni, da srčni spodbujevalnik "zajema" (kar povzroči krčenje prekatov in utrip za vsak impulz, ki mu sledi). Uporaba TCP je spretnost z visoko ostrino in nizko frekvenco s pomembnim potencialom nepravilne uporabe.
Spodnja črta
Na mnemotehničnem težkem področju nujnih medicinskih služb se ta razprava pogosto zastavlja, ali naj se za zdravljenje nestabilne bradikardije uporablja Edison (elektrika) ali zdravilo (atropin). Podobna razprava brez razpravljalnega dela obstaja tudi glede tega, ali uporabiti zdravilo Edison ali zdravilo za nestabilno tahikardijo.
Najboljše, kar si je treba zapomniti, je slediti American Heart Association in poskusiti atropin. Dokazi kažejo, da bolniku ne bodo škodovali. Če bo atropin deloval, običajno deluje v minuti zaužitja. Če dva odmerka in dve minuti kasneje atropin ni naredil trika, je čas, da preidemo na TCP.
