Načrt storitev (POS) je v bistvu kombinacija organizacije za zdravstveno vzdrževanje (HMO) in želene organizacije (PPO).
Comstock / Stockbyte / Getty Images
Ti načrti so znani kot načrti za storitve, saj se vsakič, ko potrebujete zdravstveno oskrbo (čas ali "točka" storitve), lahko odločite, da boste ostali v omrežju in zdravniku primarne zdravstvene oskrbe dovolite, da bo vodil vašo oskrbo ali pa se lahko sami odločite, da greste izven mreže brez napotnice zdravnika primarne zdravstvene oskrbe. Vaša pokritost se bo razlikovala glede na to, kje in kako prejemate zdravstvene storitve, vključno s tem, ali je zdravnik povezan z vašim načrtom in ali imate napotnico svojega zdravnika za primarno zdravstveno oskrbo.
Kot večina HMO, bo tudi načrt storitve:
- zahtevajo, da izberete zdravnika primarne zdravstvene oskrbe
- Običajno od vas zahtevajo napotnico zdravnika za primarno zdravstveno oskrbo, če želite obiskati strokovnjaka, vendar tega ne zahtevajo vsi načrti POS - to je odvisno od posebnosti vašega načrta.
Toda tako kot PPO bo tudi načrt točke storitve:
- vam omogočajo uporabo ponudnika, ki ni v omrežju ponudnikov načrta, čeprav z višjimi stroški. Napotitve običajno niso potrebne, če želite obiskati strokovnjake, ki niso v omrežju, vendar boste morda imeli nižje stroške, če boste napotnico dobili.
Najnižje stroške boste dobili, če ostanete znotraj omrežja ponudnika storitev. Nekateri načrti POS imajo več stopenj ponudnikov v omrežju z najnižjimi stroški (tj. Franšize, doplačila in sozavarovanja), če uporabljate zdravnike in zdravstvene ustanove na želenih ravneh načrta.
Načrti točkovnih storitev so ponavadi dražji od HMO, vendar cenejši od PPO, načrti POS pa so veliko manj pogosti kot HMO in PPO.Med načrti, ki jih sponzorirajo delodajalci, je bilo v načrte POS v letu 2019 vpisanih le 7% zajetih delavcev.
Kako je POS podoben HMO
Načrt storitvenega mesta ima nekatere značilnosti organizacije za zdravstveno vzdrževanje ali HMO. Večina zdravstvenih organizacij zahteva, da člani izberejo zdravnika primarne zdravstvene oskrbe, ki je nato odgovoren za vodenje zdravstvenega varstva člana, in daje priporočila glede tečajev zdravljenja, obiskov specialistov, zdravil in še več. Zdravnik primarne zdravstvene oskrbe ponuja tudi napotitve za vse druge potrebne storitve v mreži. Večina HMO bo pokrivala samo specialistično oskrbo le, če je pacientov zdravnik primarne zdravstvene oskrbe predložil napotnico, čeprav to ni vedno tako - nekateri sodobni HMO omogočajo članom, da se sami obrnejo na strokovnjake znotraj mreže.
Toda HMO so navadno dokaj strogi glede pokrivanja samo oskrbe v omrežju, razen če gre za izredne razmere (izjeme se lahko podelijo od primera do primera, kadar ni na voljo strokovnjaka za omrežje, ki bi ustrezal potrebam pacienta). ).
Če imate pokritost s HMO in se odločite za obisk zdravnika ali zdravstvene ustanove zunaj mreže vašega zdravstvenega načrta (v nenujnih razmerah), boste najverjetneje morali plačati vse stroške za to oskrbo, saj ne bo ki jih pokriva HMO.
HMO so v preteklosti imeli nižje lastne stroške kot UJP. A to ni več vedno, zlasti na posameznem trgu (torej načrti, ki jih ljudje kupujejo sami, prek borze zdravstvenega zavarovanja ali zunaj borze). Običajno je videti HMO na posameznih trgih z več tisoč dolarji odbitnimi franšizami in omejitvami iz žepa. Na trgu, ki ga sponzorirajo delodajalci, je še vedno veliko HMO z nizkimi lastnimi stroški, čeprav se odbitki in izpostavljenost iz žepa v zadnjih letih povečujejo pri vseh vrstah načrtov.
Načrti za prodajne točke imajo lahko širok spekter neposrednih stroškov, odvisno od zasnove načrta. Praviloma bodo neposredni stroški nižji, če ostanete v omrežju, in višji, če tega ne storite. Na splošno bodo za storitve v omrežju načrti POS ponavadi imeli nižje neposredne stroške kot načrti PPO, vendar višji stroški izven žepa kot načrti HMO. Vendar o tem ni določenega pravila, saj imajo načrti POS lahko odbitke in doplačila, ki so na spodnjem ali višjem koncu spektra, odvisno od načrta.
Kakšen je POS kot PPO
Načrt storitvenih točk deli nekatere značilnosti tudi s prednostnimi organizacijami ponudnikov ali organizacijami za javno upravo. Najprimernejša organizacija ponudnikov je zdravstveni načrt, ki ima sklenjene pogodbe s široko mrežo "najprimernejših" ponudnikov, saj bo eden od teh ponudnikov poskrbel za čim nižje stroške iz žepa.
UJP pa vam ponuja tudi možnost iskanja oskrbe zunaj omrežja in zdravstveni načrt bo plačal del stroškov. Zneski za delitev stroškov (tj. Odbitni zneski, doplačila in sozavarovanja) bodo praviloma višji, če ne uporabljate omrežja. In ponudnik zunaj omrežja ima možnost, da vam poravna račun za razliko med zneskom, ki ga plačajo, in tistim, ki ga plača vaša zavarovalnica (ponudniki v omrežju tega ne morejo storiti, ker so se z zavarovalnico in odpisati karkoli nad tem zneskom).
Če imate pokritje po načrtu točke storitve, si lahko ogledate ponudnike, ki niso v omrežju, in načrt vam bo povrnil del stroškov (običajno na podlagi razumnih in običajnih zneskov ter posebnosti glede na odstotek tistih zneskov, ki jih bo plačala). Upoštevajte pa, da vam lahko ponudniki zunaj omrežja pošljejo tudi račun za dobroimetje - poleg odbitka, doplačila ali sozavarovanja, ki ga zahtevajo vaši zdravstveni načrti - izven mreže, ker z vašim zavarovalnice in se s tem ne strinjate, da boste v celoti plačali razumne in običajne zneske vaše zavarovalnice.
Če imate PPO, lahko zagotovo izberete zdravnika primarne zdravstvene oskrbe, vendar vam tega ni treba storiti - za ogled specialista ne boste potrebovali napotnic zdravnika primarne zdravstvene oskrbe. Načrti POS lahko določijo svoja pravila glede napotitev izvajalcev primarne zdravstvene oskrbe. Nekateri načrti jih zahtevajo, drugi pa ne.
