Kako učinkovit je PrEP pri preprečevanju virusa HIV?

25. februarja 2016 je bilo splošno objavljeno, da je moški, ki je jemal zdravilo za preprečevanje virusa HIV, Truvada, z virusom zbolel, čeprav je bil popolnoma v skladu z režimom uživanja drog enkrat na dan. Novica je med nekaterimi povzročila resne pomisleke glede tega, kako učinkovita strategija, znana kot preventiva pred izpostavljenostjo virusu HIV (PrEP), dejansko zagotavlja, da HIV negativne osebe ostanejo neokužene.

V svojem poročilu so preiskovalci z medicinske klinike Maple Leaf (MLMC) v Kanadi potrdili, da je bil 43-letni gej pozitiven na HIV na okužbi z PrEP in da je bil pregled kartotek lekarn in pacientovih testov terapevtskih zdravil ( za merjenje koncentracije drog v krvi) plačani dokazi o visoki stopnji skladnosti posameznika.

Nadaljnje genetsko testiranje je sčasoma pokazalo, da je moški dobil "redek" mutiran sev virusa HIV, ki je bil odporen proti dvema posameznima zdraviloma, ki sestavljata Truvado.

Vprašanje torej ostaja: je ta primer tako "redek", kot poročajo nekateri v medijih? Ali pa incident v resnici izpostavlja morebitno oklepanje te zelo razglašene strategije preprečevanja virusa HIV?

Učinkovitost PrEP v resničnem svetu

Večina današnjih organizacij za HIV vam bo svetovala, da lahko PrEP, če ga jemljete pravilno v obliki vsakodnevne tablete Truvada, zmanjša tveganje za okužbo osebe za 90 odstotkov ali več. Opozorili bodo tudi uporabnike, zlasti tiste z visokim tveganjem, da zdravila se ne sme uporabljati samostojno, temveč kot del splošnega programa za preprečevanje virusa HIV (vključno s kondomi, omejevanjem števila spolnih partnerjev itd.)

Toda sporočilo je pogosto filtriranje javnosti na precej različne načine, saj družbeni mediji in novice pogosto pretiravajo ali izkrivljajo dejanske dokaze. Danes ni redko slišati, da je PrEP "99-odstotno učinkovit" pri preprečevanju virusa HIV, ali videti senzacionalizirane raziskave, da bi razglasili, da je PrEP "100-odstotno učinkovit" med geji z visokim tveganjem, ki ne uporabljajo kondomov.

In čeprav je res, da nekatere študije med geji z visokim tveganjem niso poročale o okužbah med tistimi, ki se popolnoma držijo terapije, tovrstni rezultati ne pomenijo nujno resničnih situacij, kjer lahko številni zmede znatno zmanjšajo učinkovitost PrEP na posamezni ravni.

Veliko teh zmede kanadski incident postavlja v bolj zgovorno luč.

Dejavniki, ki vplivajo na učinkovitost

V svoji raziskavi so preiskovalci MLMC predlagali, da je kanadskega moškega okužil HIV pozitiven partner, katerega lastna protiretrovirusna terapija je propadala. Po testiranju genske odpornosti se je pokazalo, da je partnerjev virus odporen na tenofovir in emtricitabin (sestavna zdravila Truvada), kar učinkovito izniči zaščitno korist PrEP.

Medtem ko so nekateri strokovnjaki trdili, da je ta vrsta odpornosti na več zdravil redka - z razširjenostjo manj kot enim odstotkom - druge raziskave kažejo nekoliko drugačno sliko. Na primer vemo, da se odpornost na tenofovir trenutno giblje od 20 odstotkov (v Evropi) do 57 odstotkov (v Afriki) med bolniki, ki nimajo terapije, v skladu s poročilom študijske skupine TenoRes za leto 2016.

V takšnih primerih, tudi če bi komponenta emtricitabina ostala sposobna preživeti, je njena sposobnost preprečevanja okužbe v najboljšem primeru nizka do zanemarljiva. Že samo to se sprašuje, ali so bili pogoji za okužbo v kanadskem primeru nujno "redki", obenem pa izpostavlja izzive, s katerimi se srečujejo skupnosti, kjer je stopnja odpornosti na tenofovir visoka.

Medtem lahko drugi mešalci potencialno oslabijo učinkovitost PrEP. Glavni med njimi:

• Neuspeh pri doseganju in vzdrževanju ustrezne ravni truvade v krvnem obtoku. Medtem ko je neusklajeno odmerjanje najpogosteje vzrok teh neuspehov, je tudi znano, da morajo biti bolniki, ki začnejo s PrEP, 7 dni zdraviti analno kritje in 21 dni vaginalno kritje, preden se zdravilo lahko šteje za učinkovito. Ko so dosežene terapevtske ravni zdravil, občasni izpuščeni odmerki postanejo manj pomembni - vsaj pri gejih moških.
• Razlika v učinkovitosti PrEP pri homoseksualnih moških v primerjavi s heteroseksualnimi ženskami. Zdaj obstajajo tudi dokazi, da PrEP morda ni tako učinkovit pri ženskah in da je potrebno 100-odstotno upoštevanje, da se tveganje za HIV zmanjša do 92%.

Dejstva v celoti nakazujejo dvoje: da bo učinkovitost PrEP pri nekaterih populacijah precej manjša kot pri drugih in da bodo potrebe po kondomih in drugih preventivnih posegih še vedno tako pomembne.

PrEP in več spolnih partnerjev

Glede na to se zdi, da številni tradicionalni dejavniki tveganja, povezani z okužbo, učinkovitosti PrEP ne zmanjšujejo same po sebi.Medtem ko je znano, da na primer nedosledna uporaba kondomov in več spolnih partnerjev poveča potencial za HIV, ni nujno, da omilijo učinkovitost PrEP pri visoko tveganih posameznikih.

Dejansko je med geji, za katere se zdi, da so med najvišjo stopnjo tveganja, uporaba PrEP še vedno povezana z ocenjeno 86-odstotno zaščitno koristjo proti kolegom, ki ne uporabljajo PrEP-a. ki dosledno odmerjajo, redno uporabljajo kondome in omejujejo število spolnih partnerjev (zlasti tistih z neznanim statusom ali zdravljenjem).

PrEP še vedno ni mogoče šteti za "čarobno kroglo", ki nekako izniči prednosti drugih oblik zaščite, na primer kondomov.

Februarja 2017 je bil tretji moški pozitiven na PrEP. V tem primeru pa raziskovalci menijo, da je do prenosa prišlo v veliki meri zaradi "izjemno velikega" števila spolnih partnerjev, ki jih je imel.

50-letni Nizozemec je bil udeleženec evropske študije PrEP in je v 12-tedenskem preskušanju poročal o več kot 90 spolnih partnerjih in več kot 100 dejanjih brez kondomov. Medtem ko je bil na PrEP, so mu dvakrat diagnosticirali rektalno gonorejo in enkrat rektalno klamidijo.

Čeprav je izjemna narava primera nekatere prepričala, da gre za enkraten incident, drugi niso tako prepričani. Pri testiranju moškega virusa so ugotovili, da ni bilo nobenih mutacij, odpornih proti virusu HIV, in ta virus velja za tako imenovani "divji tip".

To pomeni, da bi glede na njegov zapis o skladnosti zdravila morala še vedno zagotavljati zaščito, razen če so drugi dejavniki olajšali okužbo. V tem primeru lahko ti še vedno neznani dejavniki ogrozijo druge. Dokler raziskovalci ne bodo vedeli več, se je treba držati varnejših spolnih praks, če le zato, da bi zagotovili dodatno plast zaščite.