Kaj je zajamčena težava v zdravstvenem zavarovanju?

V zdravstvenem zavarovanju se zajamčena izdaja nanaša na okoliščine, v katerih se zdravstvena polica ponuja vsem upravičenim prosilcem, ne glede na zdravstveno stanje. Zajamčena težava omogoča posameznikom z dolgoletnimi, že obstoječimi zdravstvenimi težavami, zdravstveno zavarovanje, saj se njihova zdravstvena zgodovina ne upošteva.

Zajamčena izdaja po Zakonu o dostopni oskrbi (ACA)

V skladu z Zakonom o dostopni oskrbi je treba vse posamezne police zdravstvenega zavarovanja z veljavnostjo od januarja 2014 ali pozneje prodati na podlagi zajamčene izdaje. Zavarovalnice ne morejo več utemeljevati upravičenosti do kritja na podlagi zdravstvene anamneze prosilca in že obstoječih pogojev ni več mogoče izključiti iz novih načrtov.

Pred Zakonom o dostopni oskrbi zagotovo ni bilo tako. Od leta 2012 je šest držav imelo zagotovljeno izdajo za vse izdelke in vse prebivalce, pet držav pa je imelo Blue Cross Blue Shield prevoznika, ki je bil imenovan kot skrajni izdajatelj (kar pomeni, da izdajo kritje vsem, ki se prijavijo), štiri države pa so imele zagotovljeno izdajo samo za posameznike, upravičene do HIPAA, medtem ko so drugi 4 ponudili zajamčeno izdajo upravičencem do HIPAA in nekaterim drugim prebivalcem s predhodnim neprekinjenim kritjem. V preostalih 32 zveznih državah so zavarovalnice vpogledale v zdravstveno kartoteko vsakega prosilca, tistim s pomembnimi - ali včasih relativno manjšimi - že obstoječimi pogoji pa je bilo zavrnjeno kritje.

Poleg tega, da je zajamčena izdaja, je pokritost na trgu posameznikov in majhnih skupin zdaj izdana tudi s spremenjeno bonitetno oceno skupnosti kot rezultat ACA. To pomeni, da premije ne morejo temeljiti na anamnezi; lahko se razlikujejo samo glede na starost, porabo tobaka in poštno številko. Zajamčena izdaja in spremenjena ocena skupnosti sta zagotovo dobra novica za tiste z že obstoječimi zdravstvenimi težavami.

Še vedno pa je pomembno, da se o obstoječih pogojih pogovorite s posrednikom, asistentom za vpis ali osebo, ki vodi kadrovsko službo vašega delodajalca, preden izberete načrt. To je zato, ker se omrežja ponudnikov in formulari zdravil na recept med različnimi načrti zelo razlikujejo. Če imate že obstoječe stanje, se prepričajte, da po možnosti izbrani načrt vključuje vaše zdravnike v svojo mrežo in zajema zdravila, ki jih jemljete. Posebnosti delitve stroškov načrta (odbitki, sozavarovanje in doplačila) bodo pomembne tudi, če imate že obstoječe pogoje, saj boste želeli dobro razumeti, koliko boste verjetno morali plačati neposredni stroški med letom.

Zajamčena težava, če kupujete zdravstveno zavarovanje za majhno podjetje

Zvezna zakonodaja zahteva, da se vsi načrti zdravstvenega varstva, ki se tržijo podjetjem z dvema do 50 zaposlenimi, ponujajo na podlagi zajamčene izdaje. To velja od začetka veljavnosti sistema HIPAA leta 1997 - dve desetletji zavarovalnice majhnim delodajalcem niso mogle zavrniti kritja na podlagi zdravstvenega stanja svojih zaposlenih.

Vendar HIPAA zavarovalnicam ni preprečil, da bi premije za majhne skupine temeljile na splošni anamnezi skupine. To je pomenilo, da lahko zavarovalnice, razen če država tega ne dovoli, popustom zdravim skupinam zaračunajo višje premije skupinam z manj zdravimi zaposlenimi in / ali vzdrževanimi družinami, višje premije pa lahko zaračunajo tudi skupinam s poklici, za katere menijo, da so nevarni, čeprav da delavci (v nasprotju z zdravstvenim zavarovanjem zaposlenih) zajemajo poškodbe na delovnem mestu.

Toda ACA je ustavil prakso, da premije temeljijo na anamnezi ali zgodovini majhnih skupin. Poleg zajamčene izdaje pokritost majhnih skupin zdaj upošteva enaka spremenjena pravila o ocenjevanju skupnosti, ki se uporabljajo na posameznem trgu: premije se lahko razlikujejo samo glede na starost, uporabo tobaka in poštno številko.

Zajamčena težava za velike skupine delodajalcev

Veliki delodajalci morajo svojim zaposlenim po ACA ponuditi kritje. Da bi to olajšali, zavarovalnice ne smejo več uvajati minimalnih zahtev za udeležbo, kadar veliki delodajalci iščejo kritje za svoje zaposlene, večina zelo velikih skupin pa se samozavaruje, zato je to sporno.

Čeprav morajo zavarovalnice zagotavljati kritje za velike skupine na podlagi zajamčene izdaje (tj. Skupine ni mogoče popolnoma zavrniti), kritju za velike skupine ni treba slediti spremenjenim pravilom za ocenjevanje skupnosti, ki veljajo za načrte za majhne skupine in posameznike. To pomeni, da lahko stopnje za velike skupine še vedno temeljijo na splošnih izkušnjah s trditvami skupine, z nižjimi stopnjami za bolj zdrave skupine in višjimi stopnjami za manj zdrave skupine.

Za referenco "velika skupina" običajno pomeni več kot 50 zaposlenih, čeprav obstaja nekaj zveznih držav, kjer velja za skupine z več kot 101 zaposlenimi.

Kritje, ki je izvzeto iz pravil ACA

Še vedno obstajajo različne vrste kritja, ki jih ACA ne ureja in jih ni treba prodajati na podlagi zajamčene izdaje. To vključuje stvari, kot so kratkoročno zdravstveno zavarovanje, načrti za kritične bolezni, pokritost ministrstva za zdravstveno varstvo in posamezne police življenjskega zavarovanja. Prosilci za te vrste kritja morajo običajno dokazati, da so zdravi, da jih lahko sprejmejo in jih lahko zavrnejo ali zaračunajo višje premije, če imajo že obstoječe zdravstvene razmere.

Medicare, Medicaid in CHIP

Državno zdravstveno zavarovanje, vključno z Medicare, Medicaid in Otroškim programom zdravstvenega zavarovanja (CHIP), je zagotovljena izdaja. Kandidati morajo biti sicer upravičeni do kritja, vendar njihova zdravstvena anamneza ni dejavnik. Enako velja za večino zasebnega dodatnega kritja, ki se ponuja upravičencem Medicare.

Toda načrti Medigap, prodani izven začetnega obdobja vpisa, so izjema. Ko oseba dopolni 65 let in se vpiše v dela A in B Medicare, obstaja šestmesečno obdobje, v katerem je zagotovljeno izdajanje katerega koli načrta Medigap, ki se prodaja na tem območju. Toda po tem, ko se to okno zapre, lahko načrti Medigap v večini držav s pomočjo zdravstvenega zavarovanja (tj. Poglejte zdravstveno anamnezo osebe) ugotovijo, ali je prosilec upravičen do kritja in kakšno ceno mu je treba zaračunati. obdobja, ko je za načrte Medigap zagotovljena izdaja, nekatere države pa so za načrte Medigap vzpostavile letna okna z zajamčenimi izdajami. Toda v večini zveznih držav za Medigap ni letnega vpisnega obdobja, kakršno obstaja za načrte Medicare Advantage in Medicare Del D.

Zajamčena izdaja zunaj ZDA

Čeprav je zakon o dostopni oskrbi v ZDA precej olajšal zdravstveno zavarovanje ljudem z že obstoječimi boleznimi, ima svoje omejitve. Zakon o dostopni oskrbi vpliva samo na zdravstveno zavarovanje v ZDA. Države zunaj ZDA imajo različna pravila, ki urejajo prodajo zdravstvenega zavarovanja.