Kako deluje maksimum brez žepa

Najvišji znesek zdravstvenega zavarovanja je največji znesek denarja, ki ga boste morali vsako leto plačati za stroške zdravstvenega varstva, ob predpostavki, da prejmete oskrbo, ki jo krije vaš zavarovalni načrt, in uporabljate bolnišnice in zdravnike v omrežju.

Ko plačate toliko odbitkov, sofinanciranja in sozavarovanja, da dosežete svoj maksimum iz žepa, vaša zdravstvena zavarovalnica do konca tega leta plača celotno ostalo zdravstveno oskrbo v omrežju. (upoštevajte, da Original Medicare nima največjega izvlečka, zato podatki v tem članku ne veljajo za Original Medicare).

Kako največ izven žepaObičajnoDeluje

Oglejmo si primer: imate odštetje 1000 USD, sozavarovanje 20% in omejitev izven žepa 5000 USD na leto.

Zlomiš si gleženj. Tisto noč ste odpeljani na operacijo. Vaše kirurško mesto se okuži. En teden ste v bolnišnici, imate dve operaciji in še tri tedne doma prejemate antibiotike z domačo zdravstveno oskrbo.

Tukaj je opisano, kako bi se računi zložilibrezmaksimum iz žepa v primerjavisnajveč 5000 $:

• Vaš račun za nujno sobo je 4.000 USD.
• Brez omejitve iz žepa plačate 1.000 USD odbitka in 600 USD v sozavarovanju.
• Z omejitvijo iz žepa plačate enakih 1000 USD odbitka in 600 USD v sozavarovanju.
• Vaš račun v bolnišnici znaša 40.000 USD.
• Brez omejitve iz žepa plačate 8.000 USD sozavarovanja (20%).
• Z omejitvijo iz žepa plačate le 3.400 USD. Dosegli ste maksimum iz žepa in nehate plačevati (skupno 5000 USD izhaja iz vaše odbitne franšize v višini 1000 USD, 600 USD za zavarovanje obiska v ER in 3.400 USD za bolniški račun).
• Vaš račun za zdravstveno oskrbo na domu znaša 3000 USD.
• Brez omejitve iz žepa plačate 600 USD sozavarovanja.
• Z omejitvijo iz žepa ne plačate ničesar. Vaša zdravstvena zavarovalnica plača celotne stroške vašega zdravstvenega varstva na domu, ker ste že dosegli maksimum iz žepa.
• Skupni stroški vašega zlomljenega gležnja znašajo 47.000 USD.
• Brez omejitve iz žepa plačate 10.200 USD; vaša zavarovalnica plača 36.800 USD.
• Z omejitvijo iz žepa plačate 5000 USD; vaša zavarovalnica plača 42.000 USD.
• Pozneje v letu potrebujete več zdravstvenih storitev.
• Brez omejitve iz žepa bi plačali 20-odstotno sozavarovanje.
• Z omejitvijo izven žepa ne plačate ničesar, ker ste že dosegli svoj maksimum za leto.

Iz tega primera je razvidno, kako pomemben je maksimum iz žepa. Brez tega bi še naprej za vedno plačevali odstotek svojih zdravstvenih stroškov. Ker pa imajo tako rekoč vsi zdravstveni načrti pokrovčke izven žepa, imajo ljudje z obsežnimi zdravstvenimi potrebami v določenem obdobju med letom 100-odstotno pokritost s svojimi zdravstvenimi načrti in jim ni treba začeti znova, ko niso žepne stroške do naslednjega leta.

Pravila izven žepa so bila pred letom 2014 precej spremenjena

V zgornjem primeru vam je omejitev izven žepa v višini 5000 dolarjev prihranila veliko denarja, vendar je zdravstveno zavarovalnico stala toliko kot vas. Preden je zakon o dostopni oskrbi uvedel zvezne omejitve stroškov iz lastnega žepa, so nekatere zdravstvene zavarovalnice uporabljale različne strategije, da bi ohranile svoje stroške (in premije) čim nižje. Te prilagoditve so na vas preložile več stroškov zdravstva: plačate več, oni pa manj. Za to so zavarovalnice uporabile tri osnovne tehnike,nobena od njih po zaslugi ACA ni več dovoljena:

1. Brez odbitka v maksimum iz žepa. Prva tehnika vam je otežila doseganje meje, saj vseh svojih zdravstveno potrebnih stroškov ni pripisala maksimumu iz žepa. Recimo, da pravila vašega zdravstvenega načrta odbitka ne pripisujejo vašemu maksimumu iz žepa. Če bi imeli odštetje 1000 USD in največ 5000 USD iz žepa, bi morali dejansko plačati 6000 USD, preden bi vaša zavarovalnica začela pobirati 100 odstotkov stroškov. Študija HealthPocket-a iz leta 2013 je pokazala, da 38 odstotkov zasebno kupljenih zdravstvenih načrtov odbitka ni pripisalo maksimumu iz žepa.
2. Še naprej zahtevajo doplačila po doseženi najvišji meji iz žepa. Pri drugi tehniki vam zavarovalnica ni plačala 100 odstotkov stroškov zdravstvenega varstva, potem ko ste dosegli omejitev iz žepa.

• Na primer, zdravstveni načrt je morda zahteval, da še naprej plačujete predplačilo vsakič, ko obiščete zdravnika, čeprav ste že dosegli maksimum iz žepa. V tem primeru bi vas doseganje maksimuma zaščitilo pred plačilom sozavarovanja do konca leta, ne pa tudi pred plačilom doplačil.Naučite se razlike med doplačili in sozavarovanjem.
• Nekateri zdravstveni načrti so izključili sozavarovanje zdravil na recept iz lastnega maksimuma. V tem primeru bi morali še naprej plačevati svoj delež stroškov recepta, tudi ko ste dosegli omejitev iz žepa. Če bi imeli 30-odstotno sozavarovanje za zdravila in bi bili na visoko cenovnem biološkem zdravilu, ki stane 30.000 USD na leto, bi za to zdravilo plačali 9.000 USD, čeprav bi imeli največ 5000 USD. [Upoštevajte, da del D Medicare nima največjega iznosa, kar velja, ne glede na to, ali je načrt kupljen sam ali je integriran s načrtom Medicare Advantage. Torej, čeprav morajo načrti Medicare Advantage stroške iz lastnega žepa omejiti na največ 6700 ameriških dolarjev (povečati na 7.550 ameriških dolarjev leta 2021), to ne vključuje stroškov zdravil; ACA tega ni spremenil.]

1. Več maksimumov iz istega žepa znotraj iste politike. Tretja tehnika je ustvarila ločene maksimume za različne dele vašega zdravstvenega zavarovanja. Najpogostejši primer je imel najvišji izkoristek za zdravila na recept in ločen maksimum izven žepa za vse ostalo.

• Po tem, ko ste dosegli omejitev zadrogje zavarovalnica pokrila 100% stroškov vaših receptov, vi pa ste še naprej plačevali svoj delež stroškov brez zdravil. Ko ste dosegli maksimum iz žepaza vse ostale kritje, zavarovalnica vam je pokrila 100% stroškov zdravstvene oskrbe, ki ni odvisna od drog, vi pa ste še naprej plačevali svoj delež stroškov drog, razen če ste izpolnili tudi najvišji možni znesek za zdravila.
• Zdravstvena zavarovalnica vam ni pokrila 100 odstotkov zdravstvene oskrbe, dokler je niste dosegliobojemeje iz žepa. Če je bila vsaka omejitev 5000 USD, ste plačali 10.000 USD, preden je zdravstveni načrt začel plačevati 100 odstotkov.

Kot je bilo omenjeno zgoraj, pri Original Medicare ali Medicare Part D. še vedno ni zgornje meje stroškov iz žepa. Večina načrtov Medicare Advantage vključuje integrirano kritje iz dela D, vendar stroški drog vpisanih ne štejejo za izven žepa načrta To se razlikuje od tega, kako omejitve izven žepa delujejo za načrte, ki niso Medicare: Ker so zdravila na recept bistvena korist za zdravje, se stroški iz žepa zanje štejejo v največji možni znesek v načrtu. o politikah, ki niso Medicare.

Zakon o cenovno ugodni oskrbi in največji možni stroški

Ne samo, da so bile te tehnike za zmanjšanje tveganja za potrošnike zmedene, temveč so ljudem pustile tudi občutek, da so bili z njimi krivično ravnani. Konec koncev, če ste imeli največ 5 000 dolarjev, zakaj bi potem morali plačati 9000 dolarjev iz žepa za zdravila na recept, ki jih zajema vaš zdravstveni načrt? Zakonodajalci so se na to frustracijo potrošnikov odzvali z ureditvijo mejnih vrednosti zdravstvenega zavarovanja.

Zakon o cenovno dostopni oskrbi omogoča, da so maksimumi iz žepa manj zapleteni. Določa omejitev, kolikšen je lahko največji količnik iz žepa vsako leto (omejitev se vsako leto indeksira v letnem obvestilu o ugodnostih in plačilnih parametrih, ki ga objavi HHS). Zahteva, da se odbitki, doplačila in sozavarovanja pripišejo meji izven žepa. Ta zahteva odpravlja tehniko za zmanjševanje tveganja številka ena za zdravstvenih zavarovalnic.

ACA zahteva, da zdravstveni načrti do konca leta plačajo 100% stroškov za kritje bistvenih zdravstvenih koristi ponudnikov v omrežju, ko je dosežena meja iz lastnega žepa (upoštevajte, da čeprav ne-dedek sponzorira delodajalecvelika skupinanačrti niso izrecno potrebni za kritje bistvenih koristi za zdravje, zajemajo lastne stroške vseh bistvenih koristi za zdravje, ki jih pokrivajo, večina načrtov velikih skupin pa se odloči za kritje vseh ali večine bistvenih koristi za zdravje). Ta zahteva odpravlja tehniko številka dve.

ACA zahteva tudi načrte, da se določi ena največja mera iz žepa, ki velja za vse bistvene koristi za zdravje, zato ločeni najvišji mejni zneski za zdravila na recept niso dovoljeni - odprava tehnike številka tri (kot je navedeno zgoraj, to ne veljajo za kritje zdravil na recept v skladu z načrti Medicare Advantage).

Leta 2020 zdravstveni načrti, ki niso stari, ne morejo imeti največ 8150 ameriških dolarjev za posameznika ali 16.300 ameriških dolarjev za družino (in posamezne meje izven žepa morajo biti vključene v družinske zdravstvene načrte, zato od enega samega družinskega člana ni mogoče zahtevati, da plača več kot 8.150 USD). Kot vedno velja, da imajo lahko zdravstveni načrti meje izven žepa precej pod temi zneski (in mnogi jih imajo), vendar ne nad njimi.

Za leto 2021 so najvišje dovoljene omejitve iz žepa 8.550 USD za posameznika in 17.100 USD za družino.

ACA je prav tako ustvaril subvencijo za zdravstveno zavarovanje, ki znižuje maksimum iz žepa za upravičene ljudi skromnih sredstev. Te ugodnosti, ki se imenuje zmanjšanje delitve stroškov, zvezna vlada ne financira več, vendar je še vedno na voljo vsem upravičenim vpisnikom, ki v borzi kupijo individualne / družinske zdravstvene načrte za srebro.

Subvencija in večina zaščite potrošnikov ACA se je začela 1. januarja 2014. Vendar pa nekaterim zdravstvenim načrtom velikih skupin ni bilo treba v celoti upoštevati pravil iz lastnega žepa do načrtovanih let, ki se začnejo 1. januarja 2015 ali pozneje ( če so zdravstveno kritje in predpise pokrivali ločeno, so v letu 2014 smeli imeti ločene mejne vrednosti za žep). Vnaprejšnjim načrtom ni treba upoštevati vseh pravil ACA, zato lahko še naprej uporabljajo svoja stara pravila glede največjih možnih količin. V državah, ki jim še vedno omogočajo obstoj, lahko tudi grandmotherski načrti še naprej uporabljali svoje maksimume izven žepa pred ACA.

Kako se zaščitim?

Ne zazibajte se v samozadovoljstvo, ker obstaja zaščita potrošnikov. Še vedno boste plačali nekaj stroškov, ki jih boste plačali po tem, ko boste dosegli maksimum iz žepa. Tej vključujejo:

• Stvari, za katere se odloči vaš zdravstveni načrt, niso medicinsko potrebne.
• Storitve, za katere niste pravilno pridobili predhodnega dovoljenja, tudi če se jim zdi zdravstveno potrebno in bi sicer bile zajete.
• Obračunani bilančni delež in delitev stroškov za zdravstveno oskrbo zunaj omrežja (tudi če vaš zdravstveni načrt zajema zunajmrežno oskrbo, pravila iz žepa ne veljajo; zavarovalnica lahko naloži veliko večjo omejitev izven žepa za storitve, pridobljene zunaj omrežja, ali pa se lahko odločijo, da za te storitve sploh nimajo omejevanja iz žepa).
• Stvari, ki niso zajete v vašem zdravstvenem načrtu, kot je lepotna kirurgija.
• Delitev stroškov za stvari, ki se ne štejejo za bistvene koristi za zdravje. Te nebistvene koristi so dodatne ugodnosti, ki jih vaš zdravstveni načrt ni nujen, vendar se odloči.
• Vaše premije za zdravstveno zavarovanje.

Vsak zdravstveni načrt vsebuje povzetek koristi in pokritosti ali povzetek opisa načrta, ki podrobno opisuje, kakšna je omejitev iz žepa, pa tudi, kaj zanjo in kaj ne velja. Upoštevajte to, ko primerjate načrte med odprtim vpisom ali ko kupujete zdravstveno zavarovanje. Pokličete lahko tudi svoj zdravstveni načrt in vprašate.

Nič neetično ni v tem, da zdravstvene zavarovalnice poskušajo omejiti svoje tveganje, če delujejo v skladu z zakonom in jasno pojasnjujejo pogoje politike. Breme je natida boste popolnoma razumeli pravila svojega zdravstvenega načrta. Razumeti morate, koliko bi lahko bili pripravljeni za vsako leto, da boste lahko ustrezno financirali in izdelali načrte za nepredvidljive dogodke v najslabšem primeru.