Definicija zdravstvene nujnosti v zdravstvenem zavarovanju

Načrti zdravstvenega zavarovanja pokrivajo samo zdravstvene storitve, za katere menijo, da so medicinsko potrebne. Medicare na primer določanujnokot: »Storitve ali potrebščine, ki so potrebne za diagnozo ali zdravljenje vašega zdravstvenega stanja in ustrezajo sprejetim standardom medicinske prakse.« Zdravstvena nujnost se nanaša na odločitev vašega zdravstvenega načrta, da je vaše zdravljenje, preizkus ali postopek potreben za zdravja ali za zdravljenje diagnosticirane zdravstvene težave.

Večina zdravstvenih načrtov ne bo plačevala zdravstvenih storitev, za katere menijo, da niso medicinsko potrebne. Najpogostejši primer je kozmetični postopek, na primer vbrizgavanje zdravil (kot je botox) za zmanjšanje obraznih gub ali operacija trebuha. Toda "kozmetični" postopki, ki se izvajajo v restavrativne namene, so praviloma zajeti v zdravstvenem zavarovanju, kot so rekonstrukcija dojk po mastektomiji, plastična operacija po poškodbi ali popravilo prirojenih okvar, kot je razpoka neba. Številne zdravstvene zavarovalnice tudi ne postopke, za katere ugotovijo, da so eksperimentalni ali da ne delujejo.

Merila za določitev zdravstvene nujnosti

Medicare in zasebne zavarovalnice imajo različna merila za določanje, ali je določen postopek medicinsko potreben glede na bolnikove okoliščine. Medicare uporablja nacionalne določitve pokritosti in zasebni načrti Medicare (tj. Medicare Advantage) uporabljajo lokalne določbe pokritosti, da bi zagotovili izpolnjevanje meril za zdravstveno nujnost.

Zasebne zavarovalnice, ki ponujajo načrte, ki niso Medicare, lahko določijo svoja merila (ki lahko ali ne odražajo meril Medicare), čeprav morajo zagotoviti kritje, ki je v skladu z državnimi in zveznimi mandati. Za individualne in manjše skupinske zdravstvene načrte, ki začnejo veljati januarja 2014 ali pozneje, to vključuje kritje bistvenih koristi za zdravje, opredeljenih v Zakonu o dostopni oskrbi (države pa določajo natančne standarde, ki jih morajo izpolnjevati načrti, da bodo v skladu z bistvenimi zdravstvene zahteve).

Medicinska uporaba marihuane

Uporaba marihuane iz zdravstvenih razlogov je pomemben primer „zdravstvene nujnosti“. Konoplja je rastlina z aktivnimi sestavinami, o kateri trpijo, da trpijo za učinkovito obvladovanje bolečin pri različnih stanjih, običajno nevropatske narave, kjer običajna zdravila proti bolečinam ne delujejo dobro.

Medicinska marihuana je prvič postala zakonita po državnem zakonu s sprejetjem kalifornijskega predloga 215 leta 1996. Od sredine leta 2020 je medicinska uporaba konoplje zakonita v 33 zveznih državah in okrožju Columbia ter na Guamu v Portoriku, in ameriški Deviški otoki.

Vendar pa je marihuana kot droga s seznama I po zakonu o nadzorovanih snoveh po zvezni zakonodaji nezakonita. Uprava za boj proti drogam na seznamu I opredeljuje, da "trenutno nimajo dovoljene medicinske uporabe in imajo veliko možnosti za zlorabo." Zanimivo je, da sta kokain in metamfetamin uvrščena med droge s seznama II, tako da sta ena stopnica.nižjeo sistemu DEA za razvrščanje "sprejemljive medicinske uporabe in možnosti zlorabe ali odvisnosti od drog."

FDA tudi ni odobrila marihuane, delno tudi zato, ker FDA zaradi njene razvrstitve otežuje izvedbo ustreznih preskusov za določitev varnosti in učinkovitosti. V zadnjih štirih desetletjih je bilo večkratnih predlogov za spremembo Razvrstitev marihuane na seznam 1. Čeprav je DEA doslej zavrnila spremembo klasifikacije marihuane, je agencija nekatere znižalaFDA odobrilaIzdelki CBD (z vsebnostjo THC pod 0,1%) s seznama 1 na seznam 5 v letu 2018.

DEA se je leta 2016 tudi dogovorila, da bo povečala število objektov, ki jih je odobrila DEA, ki gojijo marihuano za raziskovalne namene. Takšen objekt še vedno obstaja (na Univerzi v Mississippiju), vendar je DEA leta 2019 ugotovila, da "napredujejo v programu za registracijo dodatnih pridelovalcev marihuane za zvezno pooblaščene raziskave in bo skupaj z drugimi ustreznimi zveznimi agencijami pospešila potrebne nadaljnje korake. "

Zaenkrat pa zaradi uvrstitve marihuane med droge s seznama I ("trenutno ni dovoljena medicinska uporaba"), njene nezakonitosti v skladu z zveznimi zakoni in pomanjkanja odobritve FDA načrti zdravstvenega zavarovanja ne zajemajo medicinske marihuane, ne glede na to, ali država meni, da je zakonita, in ne glede na to, ali zdravnik meni, da je to zdravstveno potrebno. Toda nekatere FDA so odobrilesintetičniTHC je mogoče vključiti na seznam zdravil, ki ga pokriva načrt zdravstvenega zavarovanja.

Predhodna odobritev, napotitve in omrežna pravila: preverite pri svojem zdravstvenem načrtu

Pomembno je vedeti, da tisto, kar vi ali vaš zdravnik določite kot zdravstveno potrebno, morda ni v skladu s pravili pokritosti vašega zdravstvenega načrta. Preden se lotite kakršnega koli postopka, zlasti tistega, ki je potencialno drag, preglejte priročnik o ugodnostih in se prepričajte, da je zajet. Če niste prepričani, pokličite predstavnika službe za varovanje zdravja.

Pomembno je tudi razumevanje vseh pravil, ki jih ima vaš zdravstveni načrt glede predhodne odobritve. Vaš načrt lahko zahteva, da vi in ​​vaš zdravnik pridobite odobritev zdravstvenega načrta, preden se izvede nujni postopek - tudi če je to medicinsko potrebno in je zajet v načrt - ali pa načrt lahko zavrne zahtevek.

In odvisno od pravil vašega zdravstvenega načrta, boste morda morali od zdravnika primarne zdravstvene oskrbe napotiti in / ali se zdraviti pri zdravstvenem delavcu v mreži zdravstvenega načrta. Če ne upoštevate pravil, ki jih ima vaš načrt, lahko zavrnejo zahtevek, tudi če je zdravljenje nujno potrebno.

Razumeti svojo pravico do pritožbe

Zdravstveni načrti imajo pritožbene postopke (ki so po Zakonu o dostopni oskrbi močnejši), ki pacientom in njihovim zdravnikom omogočajo, da se pritožijo, ko je zavrnjena zahteva za odobritev ali zavrnitev zahtevka. Čeprav ni zagotovila, da bo pritožba uspešna, ACA zagotavlja vašo pravico do zunanjega pregleda, če vaša pritožba ne bo uspešna s postopkom notranjega pregleda zdravstvene zavarovalnice, če nimate vnaprejšnjega zdravstvenega načrta.