Če imate zdravstveno zavarovanje in ste potrebovali znatno zdravstveno oskrbo - ali včasih celo manjšo oskrbo -, ste verjetno imeli situacijo, ko podjetje ne bo plačalo. Zavrnejo lahko celoten znesek zahtevka ali večino zahtevka.Ali morate samo sprejeti njihovo zavrnitev kritja vaše zdravstvene trditve? Ne. Pravzaprav lahko nekaj storiš. Tu je nekaj nasvetov za pomoč.
Pazljivo preberite svojo politiko, da ugotovite, ali je bil zahtevek upravičeno zavrnjen
Vaša zdravstvena zavarovalnica je lahko klavzulo v vaši polici razlagala drugače, kot ste jo razumeli. Spoštujte svoj občutek pravičnosti in tisto, kar pričakujete, da bo politika zajemala. Če se razsodba ne sliši pošteno, obstaja verjetnost, da ni. Če je zahtevek zavrnjen, se obrnite na zavarovalnico in prosite za temeljito razlago zavrnitve.
Za pomoč se obrnite na svojega zavarovalnega zastopnika ali kadrovsko službo
Zavarovalni zastopnik, pri katerem ste kupili zavarovanje, ali zdravstveni delavec na vašem delovnem mestu (v oddelku za kadre) je dolžan zagotoviti, da kritje ščiti vaše interese. Za podporo pri izpodbijanju zavrnitev zdravstvenih zahtevkov se obrnite nanje. Glede na situacijo vam bodo lahko pomagali razumeti odškodninske in pritožbene postopke, si razložili razlago ugodnosti in se v vašem imenu obrnili na zavarovalnico.
In če lahko za svojo trditev zaprosite za podporo zdravnika, imate več možnosti, da boste uspešno izpodbijali zavrnitev zahtevka.
Neposredno se obrnite na zavarovalnico
Če vaš zastopnik ali kadrovska služba ne moreta rešiti težave v 30 dneh, pokličite zavarovalnico sami. Bodite vljudni, a vztrajni in nadaljujte po službeni lestvici. Podrobno zapišite vse telefonske klice, vključno z imeni in položaji vseh, s katerimi se pogovarjate, pa tudi referenčno številko klica (včasih imenovano tudi številka vozovnice), povezano s klicem. Vsakemu klicu sledite s kratkim pismom, v katerem navedete, kako razumete pogovor, in v 30 dneh zahtevajte pisni odgovor.
Začnite z osebo, ki je zavrnila vaš zahtevek, nato pišite nadzorniku te osebe. Vključite številko svoje police, kopije vseh ustreznih obrazcev, računov in spremnih dokumentov ter jasen, kratek opis težave. Zahtevajte, da se zavarovalnica pisno odzove v treh tednih. Hranite kopije celotne korespondence. Pošljite pisma priporočeno in hranite kopije računov. Pojasnite, kakšne negativne učinke ima zavrnitev vašega zahtevka. Uporabite vljuden, nečustven ton in se izogibajte nesramnim ali obtoževalnim izjavam.
Vaša pravica do pritožbe na zavrnitev zahtevka je zaščitena
Dokler vaš zdravstveni načrt ni vnučen, vam zakon o dostopni oskrbi (ACA) zagotavlja pravico do pritožbe na zavrnitev zahtevka. Imate pravico do interne pritožbe, ki jo izvede vaša zavarovalnica. Če pa vaš zahtevek še vedno zavrnejo, imate tudi pravico do neodvisne zunanje pritožbe. Ta pritožbeni postopek velja tako za zavrnitve storitve pred zavrnitvijo storitve kot tudi po zavrnitvi storitve, tako da če poskušate pridobiti predhodno odobritev za oskrbo, ki je še niste prejeli, in vaša zavarovalnica zavrne vašo zahtevo, je vaša pravica do pritožbe zaščitena.
Zunanji pregledi so lahko močno orodje. Kot primer je Kalifornijsko ministrstvo za vodeno zdravstveno varstvo, ki izvaja neodvisne zunanje preglede, razveljavilo med 60 in 80% zavrnitev zahtevkov, ki so jih pregledali leta 2016. Zahteva notranje pritožbe in njeno razširitev na zunanja pritožba in bi se lahko končala v vašo korist.
Še preden so začele veljati razširjene pritožbene pravice ACA, je študija vladnega urada za ugotavljanje odgovornosti ugotovila, da se je o pomembnem delu pritožbenih zahtevkov na koncu odločalo v korist zavarovalca (analiza je zajela številne države, pritožbe pa so povzročile obrnjene sodbe zavarovalnic v 39 do 59% primerov).
Vaš državni oddelek za zavarovanje vam bo morda lahko pomagal
Vsaka država ima svojega zavarovalnega pooblaščenca, ki je odgovoren za nadzor zavarovalnih produktov znotraj države. Državnega komisarja za zavarovanja in oddelek za zavarovanja lahko najdete na spletnem mestu Nacionalnega združenja zavarovalnih komisarjev. Pomoč potrošnikom z vprašanji zavarovanja je velik del dela zavarovalnice, zato ne bodite sramežljivi, če želite poiskati pomoč.
Ko svojemu predstavniku pojasnite svojo situacijo, vam bo sporočil, kakšni naj bodo vaši nadaljnji koraki. Vendar se zavedajte, da oddelki za državno zavarovanje ne urejajo načrtov zdravstvenega zavarovanja skupin samozavarovalcev, načrti samozavarovanja pa zajemajo dve tretjini delavcev s pokritjem delodajalcev v ZDA. zakon o zaščiti dohodka upokojencev iz leta 1974, ki je zvezni zakon. Torej, če imate kritje po samozavarovanem programu, ki ga sponzorira delodajalec, vas bo zavarovalni oddelek lahko usmeril v pravo smer, vendar morda ne bo mogel neposredno sodelovati v vašem imenu. Določba ACA o notranjih in zunanjih pritožbah pa velja za samozavarovane načrte, če le niso vnučeni.
Prepričajte se, da je bil zahtevek pravilno kodiran in predložen
V večini primerov zavarovanci ne vložijo zahtevkov pri svojih zavarovalnicah. Namesto tega zdravniki in bolnišnice vložijo zahtevke v imenu svojih pacientov. Dokler ostanete znotraj mreže ponudnikov zavarovalnih programov, bo postopek vložitve zahtevka in v mnogih primerih postopek predhodne potrditve vodil vaš zdravnik, zdravstvena ambulanta ali bolnišnica.
Toda včasih se pojavijo napake. Kode za obračun so morda napačne ali pa so v zahtevku lahko neskladja. Če prejmete pojasnilo o ugodnostih, iz katerega je razvidno, da je bil zahtevek zavrnjen in bi morali račun plačati sami, se prepričajte, da ste popolnoma razumeli, zakaj boste izpisali svojo knjižico. Pokličite tako zavarovalnico kot zdravniško pisarno - če jih lahko pokličete na konferenčni klic, je to še bolje. Prepričajte se, da v zahtevku ni napak in da je razlog za zavrnitev naveden namesto vas. Takrat je zavrnitev zahtevka lahko še vedno napačna in še vedno imate pravico do pritožbe. Toda vsaj zagotovili ste, da zavrnitev zahtevka ni tako preprosta kot napačna koda za obračun.
Če opazite ponudnika zunaj omrežja, boste verjetno morali zahtevek vložiti sami. Zdravnik ali bolnišnica vas lahko plača vnaprej in nato od vaše zavarovalnice zahteva povračilo stroškov; znesek, ki ga lahko pričakujete, je odvisen od vrste kritja, ki ga imate, ali ste že izpolnili odbitne franšize za zunaj omrežja in posebnih podrobnosti o vaših ugodnostih (nekateri načrti ne zajemajo zunaj omrežja oskrbo, medtem ko bodo drugi plačali del stroškov). Prepričajte se, da razumete zahteve vašega načrta za vložitev zahtevkov zunaj omrežja, saj jih je treba običajno oddati v določenem časovnem okviru (običajno je leto ali dve). Če niste prepričani, kako se prijaviti, pokličite zavarovalnico in prosite za pomoč. In če na koncu zavrnete zahtevek, jih pokličite in prosite, naj vas popeljejo do razloga, saj je morda le napaka pri vložitvi zahtevka.
Če je bilo vaše zdravljenje zunaj mreže, ni dogovorjene stopnje, ki bi veljala za zdravstvene storitve, ki ste jih prejeli. Na splošno, tudi če vaš zdravstveni načrt zajema zdravstveno oskrbo zunaj mreže, bodo želeli plačati precej manj kot zdravniški računi, zdravnik pa ni dolžan sprejeti zavarovalnega zneska kot celotnega plačila (tu je pride v poštev obračun stanja). Če pa vaša zavarovalnica za opravljeno oskrbo plača manj, kot ste pričakovali, preverite, kakšna je običajna in običajna stopnja za to storitev na vašem območju, in vedite, da lahko svojo zavarovalnico izpodbijate, če se zdi običajni in običajni znesek, ki ga dovoljenje je precej pod povprečjem (spet to velja ob predpostavki, da vaš zdravstveni načrt vključuje kritje za oskrbo zunaj omrežja; če imate EPO ali HMO, verjetno nimate kritja za nenujno oskrbo, prejeto zunaj vaše omrežja ponudnika).
Razumevanje vaših zahtev iz žepa
Ljudje včasih mislijo, da je njihov zahtevek zavrnjen, ko jim je dejansko treba plačati lastne stroške, povezane z njihovim kritjem. Pomembno je, da preberete obrazložitev ugodnosti, ki vam jih pošlje vaša zavarovalnica, saj bo razjasnilo, zakaj ste pozvani, da plačate delno ali v celoti škodo.
Recimo na primer, da imate načrt z odbitkom v višini 5000 USD in letos še niste prejeli nobenega zdravstvenega varstva. Nato imate MRI (slikanje z magnetno resonanco), ki vam zaračuna 2.000 USD. Ob predpostavki, da je slikovni center v omrežju vašega zdravstvenega načrta, bo vaša zavarovalnica verjetno imela popust s centrom za slikanje po omrežju - recimo, da znaša 1300 USD. Zavarovatelj bo nato sporočil vam in slikovnemu centru, da ne plačajo nobenega računa, ker še niste izpolnili svoje odbitne franšize. Celotnih 1300 ameriških dolarjev se bo upoštevalo pri odbitku 5000 dolarjev, center za obdelavo slik pa vam bo poslal račun za 1300 dolarjev.
Toda to ne pomeni, da je bil vaš zahtevek zavrnjen. Še vedno je bil "pokrit", vendar zajete storitve štejejo v vašo franšizo, dokler ne plačate celotnega zneska franšize. Šele po izpolnitvi odbitne franšize jih v celoti ali delno plača vaše zavarovanje (upoštevajte, da lahko škodo za nekatere storitve, kot so obiski v pisarni ali recepti, plača vaš zavarovalni načrt - bodisi v celoti ali z vami, ki ste odgovorni le za doplačilo - še preden izpolnite svojo odbitno franšizo; scenarij, ki ga tukaj opisujemo z magnetno resonanco, velja za storitve, za katere velja odbitna franšiza). Recimo, da je MRI pokazal poškodbe na kolenu, ki zahtevajo operacijo, in vaša zavarovalnica se strinja, da je to medicinsko potrebno. Če operacija na koncu stane 30.000 dolarjev, bo vaše zavarovanje plačalo skoraj ves račun, saj boste morali plačati še 3.700 dolarjev, preden bo vaša franšiza izpolnjena. Po tem boste lahko ali pa tudi ne boste morali plačati sozavarovanja, preden boste dosegli maksimum iz svojega žepa. Toda vse storitve, vključno z magnetno resonanco, še vedno veljajo za zajete storitve in zahtevek ni bil zavrnjen, čeprav ste morali plačati celotne stroške magnetne resonance (po omrežju dogovorjeni).
Če vse drugo ne uspe, se obrnite na medije - ali na odvetnika
Če ste prepričani, da bi morali vaš zahtevek kriti in je še vedno zavrnjen, se včasih obrnete na medije. V zadnjih letih so bili primeri zavrnitve zavrnitev zahtevkov, ko so se novinarji vključili.
Lahko se obrnete tudi na odvetnika, čeprav lahko zaradi manjših odškodnin to stroškovno neučinkovito.
Beseda iz zelo dobrega
Obstajajo tudi drugi viri, ki vam lahko pomagajo z informacijami in podporo pri iskanju zdravstvenega zavarovanja in povračil, ki si jih zaslužite. Za več pomoči se lahko obrnete na te skupine.
Potrošniška koalicija za kakovostno zdravstveno oskrbo
1612 K St., Suita 400
Washington, DC 20006
Telefon: 202-789-3606
Spletno mesto: http://www.consumers.org
Potrošniki za kakovostno oskrbo
1750 Ocean Park Ave., apartma. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Spletno mesto: https://consumers4qualitycare.org/
Državni programi pomoči za zdravstveno zavarovanje (SHIP) so na voljo v vseh zveznih državah in so lahko odličen vir za upravičence do Medicare, ki imajo vprašanja ali težave s kritjem ali zavrnitvijo zahtevka. Tukaj poiščite program države.
-for-psoriasis-and-psoriatic-arthritis.jpg)
