Globoka možganska stimulacija je nevrokirurški postopek, ki vključuje namestitev implantiranega sistema, ki bo poslal električne signale v določene možganske predele, da bo pomagal obnoviti disfunkcionalna vezja, ki vplivajo na gibalne simptome. Ljudje, ki jih prizadenejo gibalne motnje, običajno izboljšajo simptome z uporabo zdravil za zdravljenje drog. Vendar v nekaterih primerih terapije z zdravili niso učinkovite ali sčasoma nihajo v učinkovitosti. Nekateri posamezniki z diagnozo Parkinsonove bolezni, esencialnega tremorja ali distonije, ki se neustrezno odzivajo na običajna zdravila, so lahko dobri kandidati za postavitev globokega možganskega stimulatorja.
Alvarez / Getty Images
Kaj je globoka možganska stimulacija?
Globoka možganska stimulacija (DBS) je kirurški postopek, ki se uporablja kot oblika terapije za simptome, povezane z nekaterimi nevrološkimi motnjami gibanja. Ta postopek vključuje namestitev elektrod na določena mesta v možganih in vsaditev srčnega utripa v prsni koš, ki je odgovoren za nadzor električnega dražljaja elektrod.
Medtem ko mehanizem DBS ni popolnoma razumljen, je splošno soglasje, da sproščeni električni signali vplivajo na določene celice (in s tem povezane kemične selnike) v možganih in pomagajo pri modulaciji komunikacije med določenimi regijami možganov. To pa zmanjša simptome, povezane z gibalnimi motnjami, in olajša sposobnost ustvarjanja gibanja.
Najpogostejša področja možganov so:
- Ventralis vmesno jedro talamusa
- Globus pallidus pars interna
- Subtalamično jedro
Ta postopek je prestalo več kot 160.000 ljudi po vsem svetu in število narašča.DBS je ameriška uprava za hrano in zdravila (FDA) prvič odobrila za zdravljenje esencialnega tremorja leta 1997. V nekaterih primerih se DBS uporablja tudi kot oblika terapije za tiste, ki se ukvarjajo z žariščno epilepsijo in obsesivno kompulzivno motnjo (OCD), ki se ne odziva na prvovrstno zdravljenje.
DBS je bil standard oskrbe za tiste z diagnozo Parkinsonove bolezni, esencialnega tremorja in distonije, kadar zdravila ne obvladajo simptomov.
Sestavni deli sistema DBS
V sistem DBS, ki se vdela v pacienta, so tri komponente:
- Prva komponenta je elektroda (imenovana tudi svinec). Elektroda je tanka, izolirana žica, ki se vstavi skozi majhno odprtino v lobanji in vsadi v možgane. Nekateri bolniki dobijo dve elektrodi, po eno na vsaki strani. Ta dvostranski postopek se lahko izvede za lažje obvladovanje simptomov, ki prizadenejo obe strani telesa.
- Druga komponenta je druga žica, pogosto imenovana podaljšek, ki se pod kožo glave, vratu in ramen prenese na vsadljeni impulzni generator - končno komponento.
- Notranji generator impulzov (IPG) je odgovoren za nadzor stopnje dražljaja, ki ga sprošča elektroda.
Medtem ko se pri mnogih bolnikih pojavijo klinično pomembne izboljšave, ta oblika zdravljenja ni zagotovljena za vsakogar. Pomembno je upoštevati namen zdravljenja in oceno, ki mora biti opravljena pred operacijo.
Namen DBS v posebnih pogojih
Čeprav lahko DBS izboljša motorične simptome (tiste, povezane z zagonom in nadzorom gibov), pa s tem zdravljenjem morda ne bomo lajšali vseh simptomov, povezanih z diagnosticirano osnovno nevrološko motnjo.
- Pri bolnikih z diagnozo Parkinsonove bolezni lahko DBS pomaga ublažiti motorične simptome, kot so otrdelost, počasni gibi, tremor in nehoteni gibi (diskinezija). Ne zmanjšuje nemotoričnih simptomov, kot so psihoza, težave s spanjem, neravnovesje in nenadna nezmožnost gibanja med hojo (imenovano zamrzovanje).
- Pri bolnikih z diagnozo multiple skleroze se lahko včasih uporablja DBS za nadzor tresenja rok, čeprav zdravljenje v ta namen ni odobreno.
- Za bolnike z diagnozo distonije je DBS učinkovit za zdravljenje simptomov torzijske distonije. To se nanaša na nenadno in nehoteno zategovanje mišic. Dejansko je bolj učinkovito za tiste z diagnozo primarne distonije in ne sekundarne distonije.
- Pri bolnikih z diagnozo žariščne epilepsije lahko DBS sčasoma zmanjša število napadov in s tem povezanih simptomov.
- Pri bolnikih z diagnozo esencialnega tremorja je DBS učinkovit pri zmanjševanju tremorja, saj doseže 70- do 80-odstotno zmanjšanje treme v postu, držanju in zapisovanju. Uporablja se pri tremorju, ki je bil odporen na zdravljenje z zdravili.
- Pri bolnikih z diagnozo OCD lahko DBS zmanjša hude simptome in simptome, odporne na zdravljenje z zdravili.
Vrednotenje pred postopkom DBS
Preden lahko nekdo opravi ta postopek, se mora pogovoriti z ekipo medicinskih strokovnjakov, da ugotovi upravičenost. Ta ekipa vključuje strokovnjaka za motnje gibanja, pogosto šolanega nevrologa in možganskega kirurga (nevrokirurg), ki je specializiran za postopke DBS. Ta raven strokovnega znanja lahko zahteva oceno v glavnem akademskem zdravstvenem centru, ki je pogosto povezan z univerzo, ki ima zdravstveno šolo.
Na srečanju z ekipo bodo strokovnjaki pregledali vašo uporabo zdravil, ki spreminjajo bolezni. Pomembno je oceniti resnost simptomov, tako med jemanjem zdravil kot brez njih.
Celovito testiranje bo vključevalo več slik slik možganov (na primer MRI) in psihološke teste za oceno spomina in razmišljanja. Med ocenjevanjem boste preučili tudi možne koristi namestitve DBS na podlagi osnovne nevrološke motnje in možnih kirurških tveganj. Na podlagi informacij, pridobljenih s to poglobljeno oceno, bodo strokovnjaki izbrali najboljša mesta v možganih za namestitev DBS elektrod.
Za bolnike z diagnozo Parkinsonove bolezni obstajajo določena merila, ki jih je treba izpolniti, preden lahko DBS obravnavamo kot obliko zdravljenja. Parkinsonovo bolezen je bilo treba diagnosticirati vsaj tri leta, prisotni pa morajo biti dva ali več značilnih simptomov, kot sta tresenje ali otrdelost. Poleg tega mora bolnik pokazati motorična nihanja (omejena korist za motorične simptome po jemanju levodope), pa tudi odličen odziv na levodopo (poleg obstoječega tremorja).
Na splošno lahko, kadar medicinska terapija z uporabo standardnih zdravil zataji, zlasti pri največjih odmerkih in pri kombinirani terapiji z zdravili, pride v poštev DBS. Simptome lahko postane težko obvladovati, kar poslabša kakovost življenja in vsakodnevno delovanje, kar vodi do potrebe po stopnjevanju zagotovljenega zdravljenja.
Ljudje z demenco na splošno niso upravičeni do postopka, saj lahko poslabša razmišljanje, halucinacije in sposobnosti spomina.
Kaj pričakovati med kirurškim posegom in po njem
Med operacijo bolniki dobijo zavestno sedacijo in so budni, da ocenijo delovanje možganov in odziv na postopek. Morda boste pozvani, da opravite določena opravila, na primer zadrževanje kozarca vode, da zagotovite pravilno namestitev in razrešitev motečih simptomov.
Električna stimulacija ciljne možganske regije lahko privede do takojšnjega izboljšanja simptomov, kot je tresenje, kar dokaže, da je učinkovito nameščen.
Namestitev vodnikov je neboleča zaradi nezmožnosti možganov, da zaznajo in posredujejo bolečinske signale. Nevrokirurg bo določil natančne lokacije za namestitev z uporabo računalniškega preslikavanja možganov in elektrofiziološkega spremljanja. Ta tehnika vizualizira delovanje in fizično strukturo možganov z uporabo visokokakovostne slikovne in snemalne opreme, kot sta slikanje z magnetno resonanco (MRI) in računalniško tomografijo (CT). Čeprav so občasni, se lahko nekateri centri pri izvajanju postopka zanesejo samo na te tehnologije, medtem ko bolnik popolnoma spi.
Komponenta internega impulznega generatorja (IPG), ki je po velikosti podobna srčnemu spodbujevalniku (bistveno manjša od paketa igralnih kart), je običajno vsadjena pod kožo v bližini ključne kosti. Lahko ga položite tudi v prsni koš ali pod kožo nad trebuhom.
Nekaj tednov po operaciji bo zdravnik IPG programiral na določene nastavitve, ki bodo optimalno zdravile vaše simptome. Poleg prilagoditve teh parametrov stimulacije DBS se bodo spremenili tudi odmerki (ali stalna uporaba) predhodnih zdravil.
Običajno vam dodelijo ročni magnet, ki služi kot krmilna naprava, da lahko doma prilagodite parametre stimulacije IPG. Mogoče bo nadzirati raven stimulacije, ki se sprosti na elektrodi, kar bo omogočilo lajšanje simptomov preboja.
Tveganja in neželeni učinki
DBS je minimalno invaziven postopek. Vendar je treba upoštevati več tveganj in možnih neželenih učinkov.
Namestitev DBS vključuje naslednja tveganja, ki so lahko povezana s kirurškimi, strojnimi ali stimulacijskimi dejavniki.
V zvezi s kirurgijo:
- Krvavitev
- Okužba
- Glavobol
V zvezi s stimulacijo:
- Težave z govorom
- Težave pri koordinaciji
- Okvara koncentracije
- Neravnovesje
- Okvara vida
- Začasno mravljinčenje po obrazu ali okončinah
V zvezi s strojno opremo:
- Začasna bolečina in oteklina na mestu implantacije
- Glavobol
- Zlom svinca
Obstaja 2% do 3% tveganja za možgansko krvavitev, ki ne vpliva ali lahko povzroči druge pogoje, kot so paraliza, motnje govora in možganska kap. Namestitev DBS lahko povzroči uhajanje cerebrospinalne tekočine, kar lahko povzroči položajne glavobole ali okužbe, imenovane meningitis ali encefalitis. Nazadnje, čeprav obstaja nevarnost okužbe z vsadkom, enkrat okužena okužba ne bo povzročila dolgoročnih učinkov.
Poleg teh potencialnih tveganj so poročali tudi o primerih, ki vključujejo premikanje (imenovano migracijo) elektrod z mesta implantacije. Nekateri bolniki so v obdobju po posegu celo imeli epileptične napade.
Dolgoročno je možno, da učinkovitost stimulacije preneha, kar lahko povzroči, da se simptomi sčasoma povrnejo in poslabšajo.
Pomembno je opozoriti, da je tako kot pri večini operacij tudi pri nekaterih populacijah ali pri tistih s posebnimi stanji tveganje za operacijo večje:
- Napredna starost
- Visok krvni tlak (hipertenzija)
- Morbidna debelost
- Kadilci
- Diabetes
- Motnje strjevanja ali krvavitve
- Kompromis imunskega sistema
Kot vedno se posvetujte s svojim zdravnikom in upoštevajte morebitna tveganja teh in drugih kroničnih zdravstvenih stanj, zaradi katerih bi bila operacija v vašem primeru bolj tvegana.
Ocenjeni stroški DBS
Ne gre prezreti, da je postopek DBS drag predlog, o njegovih stroških pa se je treba v celoti pogovoriti s svojim zdravnikom in ponudnikom zavarovanja.
Stroški - vključno z aparatom, kirurškim posegom in pripadajočo anestezijo, bolnišnicami in drugimi zdravniškimi stroški - lahko znašajo od 35.000 do 50.000 dolarjev. Dvostranski postopki lahko podvojijo cene, kar vodi do stroškov, ki se gibljejo od 70.000 do 100.000 dolarjev.
Vaše ugodnosti se lahko razlikujejo glede na odbitne in druge podrobnosti o pravilniku. Ker pa je postopek odobren s strani FDA za zdravljenje Parkinsonove bolezni, esencialnega tremorja in distonije, odporne na zdravila, bodo Medicare in številne zasebne zavarovalnice krile večino, če ne celo vse stroške postopka za zdravljenje teh stanj.
Med ocenjevanjem je priporočljivo, da zahtevate sestanek s finančnim svetovalcem, da boste v celoti razumeli stroške, povezane s postopkom in tekočim upravljanjem.
Dolgoročne koristi DBS
Čeprav DBS v nekaterih primerih morda ni pravo zdravljenje, je postopek učinkovit, vendar ima dolgoročne koristi veliko.
Stimulacija je lahko stalna, ne pa da je treba optimalno določiti čas, kot je jemanje zdravil. Zato lahko DBS bolje uravnava simptome, ki so stalni ves dan. Če je učinkovita pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo, se potreba po nadomestnem zdravljenju z dopaminom zmanjša za 50% do 70%.
Sčasoma je mogoče parametre stimulacije prilagoditi, da zmanjšate neželene učinke.
Ko je treba baterijo zamenjati, je leta kasneje postopek dokaj preprost in ga je mogoče izvesti v ambulanti.
Če je postopek neučinkovit, je postopek reverzibilen in sistem je mogoče po potrebi odstraniti.
Raziskave in razvoj DBS
Tekoče raziskave, vključno z novimi potencialnimi aplikacijami, ki vključujejo globoko stimulacijo možganov, se nadaljujejo.
Medtem ko se o izpopolnjevanju najboljših ocen in tehnik za optimizacijo učinkovitosti zdravljenja simptomov, povezanih s Parkinsonovo boleznijo, esencialnim tremorjem in distonijo, še vedno razpravlja, so zgodnje raziskave pokazale, da ima lahko tudi DBS vlogo pri izboljšanju razpoloženja in psihiatričnih motenj. Simptomi, kot so depresija, tesnoba in kompulzije, povezani z OCD, se lahko izboljšajo z DBS, kadar zdravila odpovedo. Potrebne so nadaljnje raziskave, da bi raziskali njegovo učinkovitost pri zdravljenju tistih z psihiatričnimi motnjami, odpornimi na zdravila.
Raziskovalci prav tako še naprej raziskujejo področja možganov, ki bi jih bilo treba usmeriti na najučinkovitejše zmanjšanje simptomov, pa tudi načine za zdravljenje drugih simptomov, kot so težave s hojo in ravnotežjem, ki jih trenutno postavitev DBS ne izboljša.
Podobno še vedno na terenu potekajo raziskave o možnih biomarkerjih, ki lahko pojasnijo, zakaj imajo nekateri bolniki boljše klinične rezultate z zmanjšanimi simptomi v primerjavi z drugimi bolniki. Raziskovalci preizkušajo tudi stimulacijske parametre, ki bi lahko bili najučinkovitejši, pa tudi, kako zgodaj po diagnozi naj bolnik v idealnem primeru opravi postavitev DBS.
Na koncu se DBS uporablja tudi kot znanstveno orodje za raziskovanje fizioloških mehanizmov motenj v delovanju možganov. Podatki o namestitvi DBS koristijo področju pri razvoju nadaljnjih tehnoloških inovacij, razširitvi varnostnih ukrepov in izboljšanju kliničnih rezultatov.
Tehnološke novosti, kot so manjši IPG-ji, ki jih lahko namestimo v lobanjo, ali IPG-ji z akumulatorsko baterijo, ki ne zahteva zamenjave, še naprej pomagajo razširiti uporabo in varnost namestitve DBS.
Beseda iz zelo dobrega
Globoka možganska stimulacija je lahko odlična alternativa za tiste, ki se spopadajo s simptomi motenj gibanja, ki se ne odzivajo več na običajne terapije z zdravili. Ko zdravila odpovejo, bo morda potrebna operacija. DBS je minimalno invaziven in je lahko koristen. Vendar to zdravljenje morda ni učinkovito za vse, ki ga iščejo, in je povezano s številnimi tveganji in neželenimi učinki, ki lahko še bolj vplivajo na kakovost življenja.
Če se spopadate s Parkinsonovo boleznijo, distonijo ali esencialnim tremorjem in menite, da je DBS dobra možnost za zdravljenje simptomov, se pogovorite s svojim zdravnikom in poiščite oceno nevrologa. Odkrito razpravljajte o koristih, tveganjih in stroških, da ugotovite, ali je DBS pravi za vas.
-for-ibs.jpg)
