Kako zdravstvene zavarovalnice preprečujejo škodljiv izbor

Eric Audras ONOKY / Getty Images

Neugodna izbira v zdravstvenem zavarovanju se zgodi, ko bolnejši ali tisti, ki predstavljajo večje tveganje za zavarovalnico, kupijo zdravstveno zavarovanje, medtem ko ga bolj zdravi ljudje ne kupijo. Neugodna izbira se lahko zgodi tudi, če bolnejši kupijo več zdravstvenega zavarovanja ali trdnejše zdravstvene načrte, medtem ko bolj zdravi ljudje kupijo manj kritja.

Zaradi škodljive izbire je zavarovalnica izpostavljena večjemu tveganju izgube denarja s škodnimi zahtevki, kot je predvidevala. To bi povzročilo višje premije, kar bi posledično povzročilo slabšo izbiro, saj se bolj zdravi ljudje odločijo, da ne bodo kupovali čedalje dražje pokritosti. Če bi lahko negativno izbiro nadaljevali brez nadzora, bi nastala "smrtna spirala" povzročila, da bi zdravstvene zavarovalnice postale nedonosne in sčasoma prenehale poslovati.

Kako deluje neželen izbor

Tu je zelo poenostavljen primer. Recimo, da je zdravstvena zavarovalnica prodajala članstvo v zdravstvenem načrtu za 500 dolarjev na mesec. Zdravi 20-letni moški bi si morda ogledali to mesečno premijo in si mislili: »Hudiča, če bom ostal nezavarovan, verjetno ne bom celo leto zapravil 500 dolarjev za zdravstveno oskrbo. Ne bom zapravljal denarja za 500 USD mesečne premije, ko je možnost, da bom potreboval operacijo ali drag zdravstveni postopek, tako majhna. "

Medtem bo 64-letna oseba s sladkorno boleznijo in srčnimi boleznimi verjetno pogledala 500 mesečnih premij in si mislila: "Vau, za samo 500 dolarjev na mesec bo ta zdravstvena zavarovalnica plačala glavnino mojih zdravstvenih računov za leto! Tudi po plačilu franšize je to zavarovanje še vedno veliko. Kupim ga! "

Rezultat te neugodne izbire je članstvo v zdravstvenem načrtu, ki ga sestavljajo predvsem ljudje z zdravstvenimi težavami, ki so mislili, da bi verjetno porabili več kot 500 ameriških dolarjev na mesec, če bi morali sami plačevati zdravstvene račune. Ker zdravstveni načrt na člana prejema le 500 USD na mesec, a na člana izplačuje več kot 500 USD na mesec, zdravstveni načrt izgubi denar. Če zdravstvena zavarovalnica ne bo storila ničesar, da bi preprečila to neugodno izbiro, bo sčasoma izgubila toliko denarja, da ne bo mogla še naprej plačevati škod.

Zmožnost zavarovalnice ACA Limited, da prepreči škodljivo izbiro

Zdravstvene zavarovalnice se na več načinov lahko izognejo ali odvračajo od neugodne izbire. Vendar državni predpisi zdravstvenim zavarovalnicam preprečujejo uporabo nekaterih od teh metod in omejujejo uporabo drugih metod.

Na neurejenem trgu zdravstvenega zavarovanja, bi se zdravstvene zavarovalnice s pomočjo zdravstvenega zavarovanja izognile neugodni izbiri. Med postopkom prevzema zavarovanja preuči prosilčevo zdravstveno zgodovino, demografske podatke, predhodne zahtevke in izbiro življenjskega sloga. Poskuša določiti tveganje, s katerim se bo srečala zavarovalnica pri zavarovanju osebe, ki zaprosi za polico zdravstvenega zavarovanja.

Takrat se lahko zavarovalnica odloči, da zdravstvenega zavarovanja ne bo prodala nekomu, ki predstavlja preveliko tveganje, ali tvegani osebi zaračuna višje premije, kot pa nekomu, ki ima verjetno manj škod. Poleg tega lahko zdravstvena zavarovalnica svoje tveganje omeji z določitvijo letne ali življenjske omejitve obsega kritja, ki ga nekomu zagotavlja, z izključitvijo že obstoječih pogojev ali z izključitvijo nekaterih vrst dragih zdravstvenih izdelkov ali storitev.

V Združenih državah večina zdravstvenih zavarovalnic več teh tehnik ne sme več uporabljati, čeprav so bile na individualnem (ne-skupinskem) trgu pogosto uporabljene pred letom 2014. Zakon o dostopni oskrbi:

• prepoveduje zavarovalnicam, da zavrnejo prodajo zdravstvenega zavarovanja ljudem z že obstoječimi pogoji.
• prepoveduje zavarovalnicam, da ljudem zaračunavajo že obstoječe razmere, bolj kot zdravim.
• zahteva, da zdravstveni načrti posameznikov in majhnih skupin zajemajo enoten sklop bistvenih koristi za zdravje; zdravstveni načrti ne morejo izključiti nekaterih dragih zdravstvenih storitev ali izdelkov iz pokritosti.
• prepoveduje zdravstvenim načrtom, da naložijo letne ali doživljenjske dolarje za storitve, ki se štejejo za bistvene koristi za zdravje (zdravstveni načrti za velike skupine ne zahtevajo kritja bistvenih koristi za zdravje - čeprav večina to stori, če pa že, ne morejo naložiti omejitev v zneski, ki jih bodo plačali za te storitve).
• v bistvu odpravili zdravstveno zavarovanje za zdravstveno zavarovanje za večje zdravstvene storitve (sklepanje zavarovanj je še vedno dovoljeno za kritje, ki ga ne ureja ACA, vključno s stvarmi, kot so kratkoročno zdravstveno zavarovanje, police z omejenimi prejemki in načrti Medigap, kupljeni po začetnem vpisnem roku vpisnika ). Za načrte, skladne z ACA, ki se prodajajo na posameznih trgih in trgih majhnih skupin, je uporaba tobaka edini dejavnik, povezan z zdravjem / življenjskim slogom, s katerim lahko zavarovalnice upravičijo zaračunavanje prosilca višje od standardne premije, čeprav države lahko možnost spremenijo ali odpravijo za zavarovalnice, da uvedejo doplačilo za tobak.

Toda tudi ACA je bil zasnovan za pomoč zavarovalnicam pri preprečevanju škodljive izbire

Čeprav je zakon o dostopni oskrbi odpravil ali omejil veliko orodij, ki so jih zdravstvene zavarovalnice uporabljale za preprečevanje neugodne izbire na posameznem trgu (in do neke mere tudi na trgu majhnih skupin), je vzpostavila druga sredstva za preprečevanje nepreverjene negativne izbire.

Zahteva za ohranitev pokritosti

Od leta 2014 do leta 2018 je ACA od vseh zakonitih rezidentov ZDA zahteval zdravstveno zavarovanje ali plačilo davčne kazni. To je spodbudilo mlajše, bolj zdrave ljudi, ki bi jih sicer zamikalo, da bi prihranili denar, če bi se brez zdravstvenega zavarovanja vpisali v zdravstveni načrt. Če se niso vpisali, jih čaka zajetna davčna kazen.

Kazen je bila odpravljena po koncu leta 2018, vendar je bila posledica zakona o davčnih rezah in delovnih mestih, ki je bil sprejet konec leta 2017. Kongresni urad za proračun je ocenil, da bi odprava posamezne mandatne kazni povzročila posamezne tržne premije, ki bi so 10 odstotkov višje (vsako leto), kot bi bile, če bi se kazen nadaljevala. Povišane premije (glede na tiste, ki bi jih sicer imele) so neposredna posledica neugodne selekcije, saj so verjetno le zdravi ljudje da opustijo kritje brez grožnje s kaznijo, zaradi česar bo boljša skupina ljudi ostala v zavarovalnem skladu.

Omeniti velja, da je število ljudi s posameznim pokritjem trga, kupljenih prek borz zdravstvenega zavarovanja, ostalo zelo stabilno, tudi po tem, ko je bila kazen posameznega mandata odpravljena (večina jih prejema davčne olajšave, znane tudi kot subvencije za premijo, ki so ključni del preprečevanja škodljivih posledic). izbiro in so obravnavani v naslednjem oddelku). Toda število ljudi, ki plačujejo polno ceno za posamezno pokritost trga, se je v zadnjih nekaj letih precej zmanjšalo.

V DC in štirih zveznih državah (New Jersey, Massachusetts, Rhode Island in Kalifornija) morajo prebivalci še vedno vzdrževati zdravstveno zavarovanje ali plačati kazen za davčne napovedi v zvezni državi / okrožju. Te države so same sprejele ta korak, da bi preprečile neugodno izbiro na svojih zavarovalnih trgih. [V Massachusettsu je zahteva po zdravstvenem zavarovanju pred ACA; široko je veljal za model posameznega mandata ACA. DC in druge države so naložile svoje lastne mandate, potem ko je zvezna vlada odpravila zvezno kazen, ker ni imela minimalnega bistvenega kritja.]

Premium subvencije

ACA zagotavlja subvencije v obliki premijskih davčnih dobropisov za pomoč tistim z zmernimi dohodki pri nakupu zdravstvenega zavarovanja na borzah zdravstvenega zavarovanja. Neposredna finančna pomoč, da bi zdravstveno zavarovanje doseglo cenovno ugodne rezultate, je bolj verjetno, da se zdravi ljudje vključijo v zdravstveni načrt. Ta dejavnik je glavni razlog, da se posamezni trgi, skladni z ACA, niso soočili s smrtno spiralo, kljub znatnemu povečanju stopenj v letih 2017 in 2018 (stopnje so se večinoma stabilizirale leta 2019 v večini držav, komaj predvidene za leto 2020, in je do leta 2021 spet ostala precej stabilna). Subvencije premij rastejo v koraku s premijami, kar pomeni, da pokritost ostaja dostopna ljudem, ki so upravičeni do subvencij, ne glede na to, kako visoke so maloprodajne cene.

Na žalost trenutno ni vzpostavljenega mehanizma, ki bi omogočal dostopnost kritja za ljudi, ki niso upravičeni do subvencij za premije; zdravi ljudje v tej populaciji bodo pogosteje opustili svoje kritje, ko se bodo premije povečale, in čeprav je subvencioniran vpis ostal dokaj raven, se je vpis med ljudi, ki morajo plačati polno ceno, v zadnjih nekaj letih znatno zmanjšal.

Omejen vpis v sistem Windows

ACA tudi omejuje, kdaj se lahko ljudje vpišejo v posamezen zdravstveni načrt na trgu, tako da ljudje komaj čakajo, da kupijo zdravstveno zavarovanje, dokler niso bolni in vedo, da bodo imeli zdravstvene stroške. Ljudje se lahko prijavijo v zdravstveno zavarovanje le v letnem odprtem vpisnem obdobju vsako jesen ali v časovno omejenem posebnem vpisnem obdobju, ki ga sprožijo nekateri življenjski dogodki, kot so izguba zdravstvenega zavarovanja na podlagi službe, poroka ali selitev na novo območje (in poznejša pravila so poostrila predpise v zvezi s temi posebnimi vpisnimi roki, ki zahtevajo dokazilo o kvalifikacijskem dogodku in v mnogih primerih zahtevajo, da je bila oseba pred kvalifikacijskim dogodkom že pripravljena).

Ta omejena okenca za vpis so že veljala za zdravstveno zavarovanje, ki ga sponzorirajo delodajalci, in Medicare, vendar so bili posamezni tržni načrti na voljo celo leto pred letom 2014 - čeprav je bilo zdravstveno zavarovanje skoraj v vseh državah.

V večini primerov pokritost ne začne veljati takoj

Zvezni predpisi dovoljujejo kratko čakalno dobo med časom, ko se nekdo vpiše v zdravstveno zavarovanje, in začetkom pokritja. Zajetje začne veljati 1. januarja, če se oseba vpiše v jesenskem obdobju odprtega vpisa (ki v večini zveznih držav traja od 1. novembra do 15. decembra). Za tiste, ki se vpišejo v posebnem vpisnem obdobju, velja kritje bodisi prvega naslednjega meseca bodisi prvega drugega naslednjega meseca, odvisno od okoliščin (v primeru novega dojenčka ali posvojenega otroka je kritje nazaj na datum rojstva ali posvojitve; vsi drugi vpisi imajo predvidene datume uveljavitve).

Doplačilo za tobak

Čeprav je ACA odpravila skoraj vse zdravstvene zavarovalnice na posameznem trgu, zdravstvenim zavarovalnicam na posameznih trgih in trgih majhnih skupin omogoča, da kadilcem zaračunajo do 50% višje premije kot nekadilci. Nekatere države pa so to določbo omejile ali odpravile.

Razmerje 3: 1 za starejše prosilce

Čeprav se premije na posameznih trgih in trgih majhnih skupin ne morejo razlikovati glede na zdravstveno stanje ali spol, ACA omogoča zavarovalnicam, da starejšim zaračunajo do trikrat več kot mladim. Starejši imajo običajno več zdravstvenih stroškov kot mlajši in zato predstavljajo večje tveganje za zavarovalnico.

Obstaja pa nekaj držav, ki zavarovalnicam ne dovoljujejo, da starejšim zaračunajo trikrat več kot mlajšim.

Aktuarske razlike v vrednosti

ACA je vzpostavila enotne stopnje kritja na podlagi aktuarske vrednosti, ki zavarovalnicam omogoča, da zaračunajo več za zdravstvene načrte z višjo aktuarsko vrednostjo. V skoraj vseh primerih zlati načrti stanejo več kot bronasti, zato morajo potrošniki, ki želijo močnejšo pokritost z zlatim načrtom, plačati več (upoštevajte, da je na Trumpovem trgu zaradi nenavadnih cen nekaj čudnosti odločitev uprave, da ustavi povračilo stroškov zavarovalnicam za zmanjšanje delitve stroškov; v mnogih državah so lahko zato srebrni načrti dražji od nekaterih zlatih načrtov).